Мегалобластные (пернициозные) анемии – это группа заболеваний, характеризующихся изменениями морфологии клеток костного мозга. Более 90% случаев обусловлены дефицитом фолиевой кислоты и витамина В12, остальные (до 10%) вызваны приемом лекарственных средств, таких как содержащие серу препараты, метотрексат и гидроксимочевина. Распространенность лекарственной мегалобластной анемии возрастает.
Для мегалобластной анемии характерно уменьшение синтеза внутреннего фактора и появление антител к париетальным клеткам желудка и внутреннему фактору. Патологический результат действия антител приводит к торможению всасывания кобаламина в кишечнике. Антитела к внутреннему фактору обнаруживаются у 50-70% пациентов с мегалобластной анемией и являются высокоспецифичными: нет данных ни об одном истинно положительном результате у здоровых лиц. Антитела к париетальным клеткам присутствуют примерно у 90% пациентов. Диагностическая ценность тестов, определяющих эти антитела, состоит в использовании их для скрининга больных, у которых выявлена предрасположенность к мегалобластной анемии (железодефицитная анемия, эндокринные растройства, синдром Шегрена). Исследование антител к париетальным клеткам желудка более чувствительно, но менее специфично для мегалобластной анемии, чем исследование антител к внутреннему фактору.
Дефицит фолиевой кислоты может развиться в течение нескольких месяцев; чаще всего его причинами являются:
- пониженное потребление
- пониженное всасывание
- прием пероральных контрацептивов и противосудорожных препаратов
- повышенная утилизация (гемолитическая анемия, беременность).
К причинам недостаточности витамина В12 относятся:
- резекция желудка
- недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы
- нарушения кишечного биоценоза
- воспаление или резекция подвздошной кишки
- кишечные гельминтозы.
При мегалобластной анемии MCV обычно повышен, эритроцитометрическая кривая сдвинута вправо. Иногда отмечается лейкопения и тромбоцитопения. Исследование мазков периферической крови обычно выявляет анизоцитоз, пойкилоцитоз, полиморфноядерные лейкоциты с пятью и более ядерными сегментами (гиперсегментированные), а также макроциты, которые появляются за несколько месяцев до анемии. Нередко возрастает уровень лактатдегидрогеназы и билирубина сыворотки, что служит отражением неэффективного эритропоэза.
У этой категории больных следует определять содержание витамина В12 и фолиевой кислоты. Содержание фолата в эритроцитах – более точный показатель запасов фолата в организме, чем его количество в сыворотке, особенно если к моменту исследования начата терапия фолиевой кислотой.
При уровне витамина В12 ниже 100 пг/мл (норма – 200-900 пг/мл) почти всегда имеются клинические проявления гиповитаминоза. Иногда терапия, направленная на устранение его дефицита, оказывается эффективной у больных с симптомами мегалобластной анемии и нормальным содержанием витамина В12.
Определение гомоцистеина в сыворотке показано в случаях, когда данные об уровне витамина В12 или фолата противоречивы. При дефиците витамина В12 повышены концентрации как метилмалоновой кислоты, так и гомоцистеина, а при дефиците фолиевой кислоты – только гомоцистеина.