Автор-составитель
к.б.н. В.В.Вельков
МОСКВА, 2009

С-РЕАКТИВНЫЙ БЕЛОК – ПРЕДИКТОРСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
Примерно половина всех случаев сердечных приступов, ишемических инсультов (ИИ) и кардиальных смертей происходят у практически здоровых лиц с уровнями Х-ЛПНП, находящимися ниже пограничных. Это связано с тем, как уже говорилось, что основной механизм атерогенеза и атеротромбоза – воспалительный процесс, приводящий к эндотелииальной дисфункции, что подтверждается десятилетиями проспективных эпидемиологических исследований. Тот факт, что С-реактивный белок (СРБ), центральный компонент воспалительного процесса, играет ключевую роль как в атерогенезе, так и в атеротромбозе и является эффективным предиктором сердечно-сосудистых событий, является твердо и окончательно установленным. Полагается, что повышение hsСРБ представляет собой ключевое патологическое событие, своего рода «перекресток», ответвления от которого ведут к инсулинорезистентности, к нарушению функций лептина, адопонектина, цитокинов, к эндотелиальной дисфункции, к нарушению фибринолиза.

СРБ – это центральный компонент двух типов воспалительных процессов:
1) острого воспалительного процесса, связанного с системными инфекциями или с некрозом тканей (например, при ожогах, некрозах злокачественных опухолей, при инфарктах миокарда). В этих случаях концентрация СРБ в сыворотке возрастает в острофазном воспалительном диапазоне от 10 мг/л и выше (иногда до 1000 мг/л) и является показателем тяжести системного воспаления. Динамика уровней СРБ в этом диапазоне отражает динамику воспалительного процесса;
2) вялотекущего воспалительного процесса, происходящего в эндотелии, связанного с атерогенезом и, как правило, не связанного с инфекциями. В этих случаях концентрация СРБ возрастает в высокочувствительном диапазоне (от 0,05 до 10,0 мг/л). Высокочувствительное измерение СРБ обозначается как hsСРБ (hs – high sensitive – высокочувствительный, англ.).

С-РЕАКТИВНЫЙ БЕЛОК «ВЫСОКОЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ» – ПРЕДИКТОР АТЕРОСКЛЕРОЗА И ОСТРЫХ КОРОНАРНЫХ СОБЫТИЙ

Важная информация
Перед высокочувствительным определением hsСРБ необходимо провести измерение СРБ в островоспалительном диапазоне (уровни <10 мг/л), чтобы выяснить, нет ли у пациента острых воспалительных процессов. Если уровень СРБ выше 10 мг/л, проводят обследование пациента для выявления инфекционных и воспалительных заболеваний. Если не обнаружено ни тех, ни других, больного обследуют на онкологические заболевания. Если уровни СРБ ниже 10 мг/л, проводят высокочувствительное измерение. Кровь может быть взята как натощак, так и после еды у метаболически стабильных пациентов. Определение hsСРБ проводят в дублях, желательно повторное измерение через две недели.

Согласно многочисленным проспективным исследованиям:

• повышение hsСРБ указывает на начальные стадии развития эндотелиальной дисфункции и;
• оценивает риск острых коронарных событий и инсультов в последующие 5–7 лет.

Таблица 1 Уровни hsСРБ и кардиориски у практически здоровых лиц

Повышенные уровни hsСРБ связаны с повышенным количеством стенозов в коронарных сосудах и повышенным количеством разрывов в бляшках. Действительно, hsСРБ широко применяется в клинической практике как независивый показатель кардиоваскулярного риска у практически здоровых лиц, даже когда уровень Х-ЛПНП низкий. Более того, неожиданно было обнаружено, что терапия статинами снижает уровни hsCРБ, при этом независимо от снижения уровней Х-ЛПНП как у здоровых лиц, так и у пациентов со стабильными коронарными заболеваниями.

В 2003 г. Американской кардиологической ассоциацией (American Heart Association) были рекомендованы Правила применения hsСРБ для оценки риска ССЗ и предложены алгоритмы (формулы) подсчета кардиориска, включающие 6 показателей: возраст, текущий статус курения, систолическое артериальное давление, общий холестерин, Х-ЛПВП, hsСРБ, случаи ИМ в семейном анамнезе.
Более того, уровни hsСРБ не только предсказывают будущий риск ИМ, ИИ и кардиальной смерти, но тесно связаны с метаболическим синдромом и сахарным диабетом.

Что на практике дает включение измерения hsСРБ в липидную панель и проведение терапии на основе его регулярного мониторинга?

Для ответа на этот вопрос в США было проведено 30 проспективных исследований, в которых одним группам больных проводилось лечение с учетом мониторинга липидной панели и уровней hsСРБ, а другим – только с учетом измерения липидной панели без измерения hsСРБ (контрольная группа). Показано, что присоединение hsСРБ к традиционному тестированию липидов у асимптомных индивидов, относящихся к группе с высоким сердечно-сосудистым риском, снижает:

• на 44 % сердечно-сосудистые события;
• на 20 % смертность от всех причин и увеличивает длительность терапии статинами при первичной профилактике ССЗ.

В целом, по мнению американских кардиологов, «правила для практикующих врачей могут включать тестирование hsСРБ у асимптомных индивидов (мужчины 50 лет, женщины 60) в случаях, когда Х-ЛПНП не повышен и когда показания к назначению статинов неопределенны». Но следует ли принимать во внимание повышение hsСРБ у лиц, не имеющих традиционных факторов сердечно-сосудистых рисков?

Повышенный hsСРБ – показание для назначения статинов при низком Х-ЛПНП.
Недавнее крупномасштабное исследование (17802 человека, 4 года наблюдений) показало, что терапия розувастатином (Rosuvastatin), назначенная практически здоровым мужчинам и женщинам с низкими уровнями Х-ЛПНП (104 мг/дл, 2,72 ммоль/л), но с hsСРБ выше 2,0 мг/л, значительно снижала количество сердечно-сосудистых событий, в частности снижались:

• на 54 % количество ИМ;
  
• на 48 % количество инсультов;
  
• на 46 % необходимость реваскуляризации артерий;
  
• на 43 % тромбоэмболия вен;
  
• на 20 % смертность от всех причин.

При рассмотрении практической применимости результатов крупномасштабных проспективных эпидемиологических исследований часто высказывается справедливое замечание, что они указывают на риск в популяции, но не указывают на риск у конкретного пациента.
Действительно, это так. Однако, как показывает практика, назначение соответствующей терапии группам пациентов, имеющих повышенные показатели данного риска, приводит к весьма существенным положительным результатам, хотя заранее и не известно, у каких именно конкретных пациентов эти положительные результаты действительно реализуются.

hsСРБ – предиктор исходов при остром коронарном синдроме.
У пациентов, поступивших с ОКС, при hsСРБ >7,44 мг/л повышен риск летальности через 5 лет. В целом, при ОКС уровни hsСРБ ниже 3,0 мг/л указывают на низкий риск неблагоприятных исходов, уровни 3,0–7,44 – на средний риск, уровни выше 7,44 – на высокий риск. При этом наиболее предиктивное значение имеет измерение hsСРБ в первые сутки после поступления.

hsСРБ – предиктор кардиорисков при гемодиализе.
При гемодиализе у 35–65% пациентов наблюдается хроническое воспаление, которое характеризуется повышением hsСРБ и провоспалительных цитокинов. Причина такого воспаления не вполне ясна, возможно его причиной является: а) образование комплемента при контакте белков плазмы с мембраной, б) обратная фильтрация контаминированного диализата в кровоток, в) непосредственный контакт клеток крови с диализной мембраной. Повышение hsСРБ во время гемодиализа на 1 мг/л повышает риск летальности на 9%, а повышение hsСРБ на 3 мг/л повышает риск летальности на 30%. Если после диализа hsСРБ не снижается – это плохой прогноз.

«Островоспалительный» СРБ – предиктор исходов при инфарктах миокарда
Некроз тканей при ОИМ вызывает сильный острофазный ответ, при котором повышение СРБ происходит в островоспалительном диапазоне. При этом уровень СРБ прямо связан с обширностью ИМ и тяжестью его последствий. Уровни СРБ выше 12 мг/л связаны с повышенной летальностью в течение первых 2–3 месяцев. Мониторинг СРБ после ОИМ свидетельствует о направлении динамики состояния пациентов.
При динамическом обследовании 220 больных с ОИМ выявлено, что пиковый уровень СРБ был выше у тех пациентов, у которых в дальнейшем развились недостаточность левого желудочка и разрыв миокарда, чем у пациентов без этих осложнений. Повышение СРБ более 20 мг/л – независимый фактор риска аневризмы ЛЖ, сердечной недостаточности и кардиальной смерти в течение 1-го года после перенесенного ИМ.
У пациентов с первым ОИМ, подвергшихся коронарной ангиопластике, уровень СРБ достигал максимума на 2-й день после ИМ, составлял 86,8±40,57 мг/л и коррелировал с уровнями мозгового натрийуретического пептида. Пациенты с более высокими уровнями СРБ имели более высокий риск ремоделирования левого желудочка.

В целом, повышенный уровень hsСРБ:

• указывает на развитие атеросклероза даже у лиц, не имеющих традиционных факторов сердечно-сосудистых рисков и имеющих низкие уровни Х-ЛПНП;
• может быть показанием для назначения соответствующих профилактических мероприятий.

Представляется весьма целесообразным:

• включение измерения hsСРБ в программы скрининга для выявления лиц с повышенным риском ССЗ (например, при диспансеризации);
• проведение мониторинга hsСРБ при мероприятиях, направленных на терапию ССЗ.

Измерение и мониторинг уровней СРБ в островоспалительном диапазоне при острых коронарных событиях:

• оценивает их тяжесть;
• свидетельствует о динамике состояния пациента;
• оценивает риск неблагоприятных исходов.

Литература:
1. Шевченко О.П. Высокочувствительный анализ С-реактивного белка и его применение в кардиологии // Лабораторная медицина. 2003. № 6. C. 35–41.
2. Фомин В.В., Козловская Л.В. С-реактивный белок и его значение в кардиологической практике // Consiliummedicum.2003. Т. 5. № 5. С. 247–250.
3. Долгов В.В., Шевченко О.П., Шарышев А.А., Бондарь В.А. Турбидиметрия в лабораторной практике. М.: Реафарм. 2007. 176 с.
4. Дати Ф., Метцманн Э. Белки. Лабораторные тесты и клиническое применение / Пер. с англ. М.: Лабора. 2007. 560 с.
5. Anzai T. et al. C-reactive protein as a predictor of infarct expansion and cardiac rupture after a first Q-wave acute myocardial infarction // Circulation. 1997. 96: 778–784.
6. Tataru M.C. et al. C-reactive protein and the severity of atherosclerosis in myocardial infarction patients with stable angina pectoris // Eur. Heart. J. 2000. 21(12): 958–960.
7. Albert M.A., Danielson E., Rifai N., Ridker P.M. Effect of statin therapy on C-reactive protein levels: The Pravastatin Infl ammation/CRP Evaluation (PRINCE), a randomized trial and cohort study // JAMA. 2001. 286: 64–70.
8. Ridker P.M., Rifai N., Clearfield M. et al. Measurement of C-reactive protein for the targeting of statin therapy in the primary prevention of acute coronary events // N. Engl. J. Med. 2001. 344: 1959–1965.
9. Morishima I. et al. Plasma C-reactive protein predicts left ventricular remodeling and function after a first acute anterior wall myocardial infarction treated with coronary angioplasty: comparison with brain natriuretic peptide Clin. Cardiol. 2002. 25(3): 112–116.
10. Pearson T.A., Mensah G.A., Alexander R.W., Anderson J.L., Cannon R.O. III, Criqui M., Fadl Y.Y., Fortmann S.P.,
11. Hong Y., Myers G.L., Rifai N., Smith S.C.Jr., Taubert K., Tracy R.P., Vinicor F. Markers of inflammation and cardiovascular disease: Application to clinical and public health practice. A statement for healthcare professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart Association // Circulation. 2003. 107: 499–511.
12. Dibra A. Predictive value of basal C-reactive protein levels for myocardial salvage in patients with acute myocardial infarction is dependent on the type of reperfusion treatment // Eur. Heart J. 2003. 24(12): 1128–1133.
13. Korevaar J.C. et al. Effect of an increase in C-reactive protein level during a hemodialysis session on mortality // Am. Soc. Nephrol. 2004. 15(11): 2916–2922.
14. Anzai T. et al. Association between serum C-reactive protein elevation and left ventricular thrombus formation after first anterior myocardial infarction // Chest. 2004. 125(2): 384–389.
15. Laaksonen D.E., Niskanen L., Nyyssonen K., Punnonen K., Tuomainen T.P., Valkonen V.P., Salonen R., Salonen.T. C-reactive protein and the development of the metabolic syndrome and diabetes in middle-aged men // Diabetologia. 2004. 47: 1403–1410.
16. Verma S. et al. C-reactive protein comes of age // Nature Clinical Practice Cardiovascular Medicine. 2005. 2: 29– 36.
17. Tanaka A. et al. Multiple Plaque Rupture and C-Reactive Protein in Acute Myocardial Infarction // J. Am. Coll. Cardiol. 2005. 45: 1594–1599.
18. Tsimikas S., Willerson J.T., Ridker P.M. C-reactive protein and other emerging blood biomarkers to optimize risk stratification of vulnerable patients // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. 47(8 Suppl): 19–31.
19. Scirica et al. Clinical Application of C-Reactive Protein Across the Spectrum of Acute Coronary Syndromes // Clinical Chemistry. 2007. 53: 10 1800–1807.
20. Kavsak P.A. et al. Elevated C-reactive protein in acute coronary syndrome presentation is an independent predictor of long-term mortality and heart failure // Clin. Biochem. 2007. 40(5-6): 326–332.
21. Ridker P.M., Buring J.E., Rifai N., Cook N.R. Development and validation of improved algorithms for the assessment of global cardiovascular risk in women: the Reynolds Risk Score // JAMA. 2007. 297: 611–619.
22. Mora S. et al. The Clinical Utility of High-Sensitivity C-Reactive Protein in Cardiovascular Disease and the Potential Implication of JUPITER on Current Practice Guidelines // Clinical Chemistry. 2009. 55: 2219–2228.
23. Ridker P.M. Moving toward new statin guidelines in a post-JUPITER world: principles to consider // Curr. Atheroscler. Rep. 2009. 11(4): 249–256.