Кальций необходим для сокращения мышц, нервной проводимости, коагуляции крови и различных метаболических процессов. Концентрация кальция в организме определяется его поступлением с пищей, всасыванием из ЖКТ, почечной экскрецией. Нормальная концентрация общего  кальция в сыворотке крови составляет от 2,2 до 2,6 мМ/л. Около 40% общего кальция связаны протеинами плазмы. Оставшиеся 60% включают ионизированный кальций и кальциевый комплекс с фосфатами и цитратом. В идеале, при исследовании метаболизма кальция, необходимо измерять ионизированный кальций, так как только он обладает физиологической активностью.

Регулирование метаболизма кальция
Метаболизмы кальция и фосфатов тесно взаимосвязаны. Регулирование метаболизма кальция и фосфатов определяют концентрации паратиреоидного гормона – РТН, витамина D, и, в меньшей степени, кальцитонина.
PTH секретируется паращитовидными железами. Основной функцией его является предотвращение гипокальциемии. Паратироидные клетки реагируют на снижение сывороточной концентрации кальция резким увеличением секреции РТН, который в течение нескольких минут повышает уровень кальция, увеличивая почечную и интестинальную абсорбцию и мобилизацию кальция из костной ткани (резорбция кости). PTH стимулирует конверсию витамина D в его самую активную форму, кальцитриол, который увеличивает процент поглощения кальция кишечником. Длительное повышение концентрации РТН приводит к резорбции кости, замедлению остеокластической активности. PTH и витамин D являются важными регуляторами роста и ремоделирования кости.
Кальцитонин секретируется парафолликулярными  С-клетками щитовидной железы. Его деятельность направлена на снижение концентрации кальция путем усиления клеточного поглощения,  почечной экскреции и формирования костной ткани. Эффект кальцитонина на метаболизм костной ткани значительно слабее, чем РТН и витамина D.

ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ
Состояние гипокальциемии характеризуется концентрацией общего кальция < 2,2 мМ/л    или < 1,17 мМ/л    ионизированного кальция. Причинами гипокальциемии являются:

• Гипопаратиреоз
• Псевдогипопаратиреоз
• Дефицит витамина D
• Заболевания почек

 Последствия  гипокальциемии:

• Парастезии
• Тетания
• Энцефалопатия
• Поражения сердца

Лабораторная диагностика 
Основой лабораторной диагностики гипокальциемии является оценка или измерение ионизированного Ca. Для уточнения причин необходимо определение  Mg, PTH, РО4, щелочной фосфатазы, концентрации витамина D в крови и РО4 концентрации в моче.
Гипокальциемия может быть заподозрена у больных с характерными неврологическими проявлениями или сердечной аритмией, но часто встречается  и случайно. Гипокальциемия диагностируется при концентрации общего кальция  Ca<2,20 ммоль / л или < 1,17 мМ/л    ионизированного кальция.
Дальнейшие обследования пациентов с гипокальциемией включают исследование функции почек (определение мочевины и креатинин),  измерение уровня  РО4 в сыворотке и моче, Mg и щелочной фосфатазы в сыворотке.
Поскольку гипокальциемия является основным стимулом для секреции РТН, измерение его концентрации является необходимым. Обнаружение низкого уровня РТН  позволяет предположить гипопаратиреоз, а высокого уровня РТН  – псевдогипопаратиреоз или нарушение метаболизма витамина D.

ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ
Гиперкальциемия характеризуется содержанием общего кальция > 2,60 мМ/л. Основные причины гиперкальциемии  включают: гиперпаратироидизм, интоксикацию витамином D и онкологические заболевания.  Клинически гиперкальциемия проявляется  полиурией, мышечной слабостью, спутанностью сознания вплоть до комы. Опухоль-ассоциированная гиперкальциемия и первичный гиперпаратиреоидизм  составляют около 80-90% всех гиперкальциемий.

Лабораторная  диагностика
При обнаружении повышенного уровня кальция прежде всего  для подтверждения или исключения диагноза  гиперпаратироидизма  рекомендуем проводить измерение PTH.
Другие состояния, подтверждающие диагноз, это гипофосфатемия, высоконормальный или повышенный уровень 1,25(OH)2D3 (при нормальном  уровне 25(OH)D3, повышенный уровень костного изофермента  щелочной фосфатазы, пониженное до низконормального ренальное выделение кальция и повышенное выделение фосфатов почками.
В основе большинства форм гиперкальциемий лежит секреция PTHrP (РТН-рилизинг гормона) из опухолевой ткани (часто плоскоклеточные карциномы, такие как карцинома почек, карцинома бронхов и другие), поэтому в  диагностике неясных гиперкальциемий одним из последующих этапов является также измерение PTHrP.
Если имеется подозрение на опухоль, то должен быть проведен поиск с тщательным клиническим обследованием (например, лимфома, изменения кожи, опухоль груди, увеличение простаты), серологических маркеров опухоли,  снимок грудной клетки, УЗИ брюшной полости (метастазы печени, опухоли почек) и радиологические исследования скелета (сцинтиграфия, рентгеновские целенаправленные снимки, выявление костных метастазов, остеолизов, болезнь Педжета).

Лабораторные признаки некоторых нарушений, вызывающих гиперкальциемию

Причина	Изменение лабораторных показателей
Первичный гиперпаратироидизм	Сывороточный  Ca> 2,60 мМ/л Низкий уровень  сывороточного PO4 (особенно при повышенной почечной экскреции) Высокий уровень щелочной фосфатазы Повышенный уровень  ПТГ Нормальный или повышенный уровень экскреции кальция
Вторичный гиперпаратироидизм	Сывороточный  Ca> 2,60 мМ/л Высокий уровень сывороточного PO4 Высокий уровень щелочной фосфатазы Повышенный уровень  ПТГ Нормальный или повышенный уровень экскреции кальция Наличие хронических заболеваний почек
Опухоль-ассоциированная гиперкальциемия	Сывороточный  Ca> 2,60 мМ/л Низкий уровень  ПТГ Нормальный или низкий уровень  PO4 Возможна гипохлоремия и гипоальбуминемия
Семейная гипокальциурическая  гиперкальциемия	Соотношение клиренса Са к клиренсу креатинина  < 1% Гипермагнезиемия Высокий или нормальный  ПТГ Гиперкальциемия с гипокальциурией у пациентов и членов их семьи

В редких случаях гиперкальциемия может быть вызвана повышенным уровнем 1,25 (OH)2D3. Это чаще всего указывает на гранулематозные заболевания (чаще всего саркоидоз, реже туберкулез и другие заболевания). Другие диагностические мероприятия для распознания редких причин гиперкальциемии представлены в таблице.

Рекомендуемая специальная диагностика при неясных  гиперкальциемиях

PTH(1-84)	Гиперпаратиреоидизм,  DD: семейная гипокальциурическая гиперкальциемия
PTHrP	Опухоль-гиперкальциемия
PSА	Карцинома простаты
1,25(OH)2D3	Саркоидоз и другие грануломатозы
АСЕ	Саркоидоз
T3, T4, TSH	Гипертиреоз
ACTH, кортизол и другие NNR-парамерты	Болезнь Аддисона
Гормон роста GH	Акромегалия
Норметанефрин, метанефрин в плазме	Феохромоцитома
25(OH)D3	Интоксикация витамином D
Кальций в 24-х часовой моче	Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия, первичный гиперпаратиреоидизм