Болезнь Шегрена (первичный синдром Шегрена) – системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующиеся хроническим аутоиммунным и лимфопролиферативным процессом в секретирующих эпителиальных железах с развитием паренхиматозного сиаладенита с ксеростомией и сухого кератоконъюктивита.
Синдром Шегрена (вторичный синдром Шегрена) – аналогичное болезни Шегрена поражение слюнных и слезных желез, развивающееся у 5-25% больных с системными заболеваниями соединительной ткани, чаще РА, у 50-75% больных с хроническими аутоиммунными поражениями печени (хронический аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз печени), реже – при других аутоиммунных заболеваниях.
Распространённость – от 0,5 до 5%, причем половина случаев приходится на болезнь Шегрена. Заболевание встречается у женщин в 10-25 раз чаще, чем у мужчин. Дебютирует в возрасте 20-50 лет, реже диагностируется у детей. Болезнь поражает не менее 2% взрослой  популяции, но остается недиагностированной у половины пациентов, имеющих клинические проявления.

Скрининг
Больным с рецидивирующим сиаладенитом, увеличением слюнных/слезных желез, сухостью рта, офтальмологическими нарушениями, поражением суставов, феноменом Рейно, рецидивирующей пурпурой, увеличением СОЭ, гипергаммаглобулинемией нужно проводить тест Ширмера, сиалометрию, определять РФ и антиядерные аутоантитела Ro/La. При получении положительных результатов необходимо специальное обследование для исключения болезни и синдрома Шегрена.

ДИАГНОСТИКА
Диагностика болезни Шегрена основана на выявлении у больного одновременного поражения глаз и слюнных желез, а также лабораторных признаков аутоиммунного заболевания (РФ, аутоантитела к ядерным антигенам Ro/La).

Критерии диагностики
Общепринятых критериев диагностики болезни/синдрома Шегрена не существует. В литературе наиболее часто ссылаются на пересмотренные японские (1999), американские (1994), Института ревматологии РАМН (2001) и Европейские (2002) критерии.

Пересмотренные критерии диагноза болезни Шегрена Европейского эпидемиологического центра совместно с американскими коллегами (2002)

1. Офтальмологические признаки присутствуют, если дан положительный ответ, по крайней мере, на один из следующих вопросов.

• Имеете ли Вы ежедневное устойчивое ощущение сухости глаз в течении 3 месяцев?
• Имеете ли Вы рецидивирующее ощущение песка или соринки в глазах?
• Используете ли Вы заменители слёз чаще 3 раз в день?

2. Стоматологические признаки присутствуют, если дан положительный ответ, по крайней мере, на один из следующих вопросов.

• Имеете ли Вы ежедневное ощущение сухости во рту дольше 3 месяцев?
• Имеете ли Вы рецидивирующую или постоянную припухлость слюнных желёз?
• Часто ли Вы употребляете жидкость для смачивания сухой пищи?

3. Объективные признаки офтальмологического поражения определяют как положительные при наличии, по крайней мере, одного положительного из следующих тестов.

• Тест Ширмера, выполненный без анестезии (5мм за 5 мин.)
• Бенгальский розовый или другие офтальмологические краски (>4, согласно Bijsterveld’s количественной оценке).

4. Гистопатология.

• Очаговый лимфоцитарный сиаладенит в малых слюнных железах, оцененный экспертом-гистопатологом, с количеством фокусов не менее одного (фокус содержит 50 и более лимфоцитов в 4мм² ткани железы).

5. Объективные признаки поражения слюнных желез определяют как положительные, при наличии, по крайней мере, одного положительного из следующих тестов:

• Нестимулированная общая саливация (<1,5 мл за 15 мин.)
• Сиалография околоушных слюнных желез с наличием диффузных сиалоэктазов. (точечные, полости или деструктивный образец) без признаков обструкции в главных протоках.
• Сцинтиграфия слюнных желез, показывающая задержку поглощения, сниженную концентрацию и/или сниженную экскрецию индикатора.

6. Наличие аутоантител к антигенам Ro/SS-A, или La/SS-B в сыворотке крови.

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ТЕСТОВ
Общий анализ крови
Лейкопения – характерный признак заболевания, часто ассоциированный с высокой иммунологической активностью и наличием антилейкоцитарных антител в крови. Чаще выявляют легкую или умеренную анемию. Иногда обнаруживают гемолитическую и пернициозную анемии. Аутоиммунная тромбоцитопения, связанная с образованием антител к тромбоцитам, обнаруживается у 1-2% больных без признаков АФС. Наличие анемии и тромбоцитопении нередко обусловлено неходжкинской лимфомой с поражением костного мозга  или развитием миелодиспластического синдрома.
Увеличение СРБ не характерно. Увеличение наблюдают только при выпотном серозите, гломерулонефрите, деструктивном васкулите с развитием язвенно-некротических поражений и демиелинизирующей невропатии, а также интеркуррентной инфекции. Увеличение СОЭ наблюдают у половины больных, что, как правило, связано с диспротеинемическими нарушениями (высоким содержанием общего белка и гипергаммаглобулинемией). Воспалительный характер СОЭ может быть следствием генерализованного васкулита или присоединения вторичной инфекции (бактериального сиаладенита, пневмонии, нагноения язвенных поражений).

Общий анализ мочи
Обнаружение протеинурии, эритроцитурии, цилиндрурии, глюкозурии, снижение удельного веса и повышение pH мочи позволяет заподозрить канальцевые и клубочковые поражения почек. Лейкоцитурия может быть следствием присоединения вторичной инфекции у больных с мочекаменной болезнью и хроническим пиелонефритом.

Биохимические исследования
Стойкое увеличение активности аминотрансфераз в начале заболевания, а также наличие синдрома холестаза требует исключения сопутствующих вирусных гепатитов, первичного склерозирующего холангита, аутоиммунного гепатита и билиарного поражения поджелудочной железы и печени.
Высокое содержание общего белка (>100 г/л) и выявление М-градиента при класссическом электрофорезе позволяют предположить развитие плазматических дискразий (макроглобулинемии Вальденстрема, различных вариантов миеломной болезни).

Иммунологические исследования
Ревматоидный фактор (RF) выявляют у всех пациентов с болезнью Шегрена. Отсутствие RF чаще исключает наличие заболевания. Высокие титры RF характерны для больных, имеющих  криоглобулинемический васкулит и морфологические признаки формирования MALT-ткани в слюнных/слезных железах и легких.
Аутоантитела к ядерным антигенам Ro/SS-A и La/SS-B выявляют у 85-100% больных. Одновременное обнаружение антител к Ro и La наиболее специфично для болезни Шегрена (у 40-50% больных), в остальных случаях обнаруживают только аутоантитела Ro и крайне редко только к La. Аутоантитела Ro часто выявляют у больных с различными вариантами синдрома Шегрена (РА, СКВ, ССД, первичный билиарный цирроз, хронический аутоиммунный гепатит), что затрудняет дифференциальную  диагностику и требует дополнительных методов исследования. Есть сообщения, указывающие на ассоциацию ANA  с генерализованным васкулитом и развитием генерализованных MALT-лимфом.
Криоглобулины обнаруживают у трети пациентов с болезнью Шегрена. Снижение компонента комплемента С4 – прогностически неблагоприятный признак, влияющий на выживаемость больных и отражающий активное течение криоглобулинемического васкулита. Поликлональная гипергаммаглобулинемия, преимущественно за счет увеличения IgG/IgA и реже IgM, встречается у 50-60% больных, но именно повышение содержания IgM – прогностически неблагоприятный признак, предиктор развития неходжкинской лимфомы.

Другие лабораторные нарушения
У 50-60% больных обнаруживают аутоантитела к тиреоглобулину и тиреопероксидазе, что является следствием текущего аутоиммунного тиреоидита. Выявление антимитохондриальных антител, антител к гладкой мускулатуре и микросомам печени/почек требует исключения хронических аутоиммунных заболеваний печени.

Показания к консультации других специалистов
Пациенты с болезнью Шегрена должны находиться под постянным наблюдением ревматолога, стоматолога и офтальмолога. Высокая частота поражения органов ЖКТ (80%), риск развития новообразований желудка при болезни Шегрена обусловливают необходимость диспансерного наблюдения больных у гастроэнтеролога. Как правило, новообразования желудка развиваются после длительного течения у пациентов с поздней стадией болезни Шегрена и эндоскопической картиной диффузного атрофического гастрита. Появление синдрома желудочной диспепсии – показание для проведения эндоскопического обследования.