Автор-составитель
канд. биол. наук В.В.Вельков

Цирроз и рак печени входят в первую десятку причин смертности во всем мире, а во многих развивающихся странах патологии печени входят в первую пятерку причин смертности. Диагностика и мониторинг динамики хронических заболеваний печени – одна из самых актуальных задач современной гепатологии.

СТАДИИ РАЗВИТИЯ ФИБРОЗА ПЕЧЕНИ
Фиброз – это накопление в печени жесткой волокнистой (рубцовой) ткани, состоящей преимущественно из коллагена. Основной путь прогрессирования хронических диффузных заболеваний печени – развитие последовательных стадий фиброза с формированием цирроза и рака печени, что предопределяет плохой прогноз и короткие сроки выживаемости больных. Количественные показатели тяжести фиброза – это достоверный индикатор прогрессирования патологий печени, их определение прогностически значимо и используется как один из важнейших параметров для выработки объективного подхода к схеме лечения и к его мониторингу.
Механизм развития фиброза печени – избыточный синтез клеточного матрикса. Ранние стадии фиброза диагностировать трудно. Начинается фиброз в печени и в других органах системы воротной вены и развивается в следующей последовательности: значительно увеличивается селезенка, появляется варикоз вен пищевода и кровотечения из них. Возникают анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Фиброз прогрессирует медленно: симптомы проявляются через 6–8 лет после начала заболевания. При этом явные симптомы цирроза печени отсутствуют. На клеточном уровне фиброз начинается с повреждения функции гепатоцитов. Когда функции гепатоцитов нарушаются, это: 1) активирует иммунную систему, затем 2) повреждение или некроз гепатоцитов «заставляет» активированные иммунные клетки патологически вырабатывать повышенные количества цитокинов, факторов роста и др. соединений, после этого 3) избыточное количество цитокинов в свою очередь стимулирует избыточное образование соединительной ткани, в частности, 4) цитокины и факторы роста активируют стеллатные (звездчатые) клетки печени и 5) стимулируют в них синтез: коллагена, ламинина, фибронектина, гликозамингликанов, протеогликанов, эластина и др. белков соединительной ткани, 6) накопление коллагена и др. белков вызывает в печени разрастание нефункциональной соединительной ткани. К тому же замедляется процесс деградации коллагена, что нарушает равновесие между фиброгенезом (синтезом соединительной ткани) и фибролизом (распадом ткани соединительнотканного матрикса) – коллагенновая рубцовая ткань разрастается быстрее, чем разрушается и выводится из печени, наступает фиброз.

Основной тип гепатоцитов, продуцирующих клеточный матрикс, это гепатические стеллатные (звездчатые) клетки (Hepatic Stellate Cells – HSC). В норме они находятся в покоящемся состоянии и играют роль хранилища витамина А. Но когда эти клетки активируются, то приобретают фенотип миофибробластов, способных синтезировать коллаген и др. белки, характерные для соединительных тканей. Образовавшиеся фиброзные ткани в этом случае подвергаются ремоделированию за счет расщепления матрикса с помощью матриксных металлопротеиназ (matrix metaloproteinases – MMPs). В свою очередь, расщепление матрикса регулируется ингибированием MMPs с помощью тканевых ингибиторов матриксных металлопротеиназ (tissue inhibitors of matrix metaloproteinases – TIMPs), при этом основную роль играет TIMP-1. Если раньше фиброз понимался как накопление в печени рубцов, то сейчас он представляется как динамический процесс, который может прогрессировать или регрессировать в течение месяцев. Далее может наступить цирроз печени –хроническое заболевание, характеризующееся: 1) дистрофией печеночных клеток, 2) процесссом замещения нормальной ткани печени рубцовой тканью, приобретающей форму узлов. Узлы сдавливают кровеносные сосуды, желчные протоки и нормальную печеночную ткань. Накопление внеклеточной ткани вокруг гепатоцита в районе центральной вены препятствует нормальному движению крови по синусоидным капиллярам.

БИОПСИЯ – «ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ» ДИАГНОСТИКИ ФИБРОЗА ПЕЧЕНИ
Количественные показатели тяжести и скорости прогрессирования фиброза – важнейший клинический параметр, определение которого имеет решающие значение для правильной диагностики фиброза, выбора правильной терапии и для мониторинга ее эффективности.
Золотой стандарт диагностики фиброза – биопсия печени. Однако с ее широким применением, вызванным эпидемическим ростом заболеваемости фиброзом и циррозом, связаны тяжелые проблемы. Это: 1) отсутствие нормативных документов, регламентирующих проведение данной манипуляции; 2) значительные различия результатов в различных образцах, полученных из одного органа при определении стадии фиброза, которые могут достигать 40%; 3) высокая внутри- и межпатологическая вариабельность результатов, 4) нехватка квалифицированных специалистов, способных объективно описать и дать количественную оценку гистологическим признакам; 5) инвазивный характер процедуры с потенциальным риском развития осложнений, которые напрямую связаны с опытом врача, выполняющего биопсию, 6) частые отказы пациентов от биопсии из-за страха перед ее проведением (боль в месте прокола и побочные эффекты анестезии заставляют до 1/3 больных избегать биопсии, что приводит к замедлению принятия решения о начале противовирусной терапии и о продлении сроков госпитализации), 7) возможные осложнения – от незначительных (около 30% пациентов испытывают боль), до тяжелых (включая смертность примерно в 0,03% случаев).

КЛАССИФИКАЦИЯ (ГРАДАЦИЯ) СТЕПЕНЕЙ ТЯЖЕСТИ ФИБРОЗА
Общепринятыми являются три основные и стандартизированные системы градации фиброза печени:

1) METAVIR, 2) Индекс гистологической активности (ИГА) согласно Knodell и 3) Модифицированный индекс гистологической активности по Ицхаку (Ishak). Эти системы основаны на результатах биопсии печени (табл. 1).

Таблица 1
Сравнительная характеристика систем полуколичественной оценки фиброза печени

Баллы	R.G.Knodell, 1981	P.J.Scheuer, 1991	K.G.Ishak, 1994	K.P.Batts, 1995	METAVIR, 1994
0	Фиброз отсутствует	Фиброз отсутствует	Фиброз отсутствует	Фиброз отсутствует	Фиброз отсутствует
1	Фиброзное расширение портальных трактов	Расширенные фиброзные портальные тракты	Фиброзное расширение портальных трактов с/или без коротких фиброзных септ		Звездчатое расширение портальных трактов без образования септ
2	Расширение портальных трактов + портопортальные септы	Перипортальные и портопортальные септы, строение печени не нарушено	Фиброзное расширение большинства портальных трактов с/или без коротких фиброзных септ	Портальный фиброз	Расширение портальных трактов с единичными пор- топортальными септами
3	Мостовидный фиброз портопортальные или портоцентральные септы	Фиброз с нарушением строения печени, но без явного цирроза	Фиброзное расширение большинства портальных трактов с единичными мостовидными портопортальными септами	Перипортальный фиброз, септальный фиброз	Многочисленные портальные септы без цирроза
4	Цирроз	Вероятный или несомненный цирроз	Фиброзное расширение портальных трактов с выраженными мостовидными портопортальными и портоцентральными септами	Цирроз	Цирроз
5	–	–	Многочисленные мостовидные септы с единичными узелками (неполный цирроз)	–	–
6	–	–	Цирроз, вероятный или достоверный	–	–

Можно ли оценивать прогрессирование тяжести фиброза печени согласно этим показателям не с помощью биопсии, а за счет измерения сывороточных уровней подходящих биомаркеров? Похоже, что «да». При этом, что особенно важно, результаты измерения уровней соответствующих биомаркеров с помощью специально разработанных алгоритмов сразу преобразуются в показатели тяжести фиброза, чаще всего в показатели систем METAVIR и Ishak, которые отражают как стадии прогрессирования фиброза, так и активность некровоспалительного процесса в печени.

Однако некоторые авторы предлагают собственные системы индексов и алгоритмы их вычисления, либо количественно оценивающие тяжесть фиброза, либо свидетельствующие о нем на качественном уровне: есть или нет. При этом предлагаются пограничные уровни таких индексов, сопоставляемые с конкретными значениями международных систем оценки фиброза.

ДВА КЛАССА МАРКЕРОВ ФИБРОЗА
Биомаркеры фиброза условно разделяются на прямые и непрямые.

Прямые
Маркеры, характеризующие: а) метаболизм в клеточном матриксе (фиброгенез и фибролиз) и/или б) изменения в стеллатных клетках, которые доминируют в профиброзных клетках. Такие прямые биомаркеры фиброза – это фрагменты клеточного матрикса печени, образованные стеллатными клетками, и молекулы, участвующие в регуляции прогрессии и регрессии фиброза. Это: гиалуроновая кислота (ГК), коллагены IV и VI, аминотерминальный фрагмент проколлагена III (P3NP), матриксные металлопротеиназы и TIMP-1 – тканевой ингибитор металлопротеиназы 1

Непрямые
Это традиционные сывороточные маркеры, характеризующие изменение функции печени и не обязательно отражающие изменения в клеточном матриксе или в профиброзных клетках. Непрямые маркеры фиброза – это молекулы, высвобождаемые в кровь из-за воспалительного процесса, идущего в печени, в частности, 1) аминотрансферазы АЛТ и АСТ, 2) молекулы, синтезируемые, регулируемые или секретируемые печенью, например, аполипопротеин А1, альфа-2-макроглобулин (А2М), ферритин, гаптоглобин, 3) факторы свертывания, 4) холестерин и билирубин, а также 5) маркеры патологий, которые возникают при повреждении функции печени, например, инсулинорезистентность.

НЕПРЯМЫЕ МАРКЕРЫ ФИБРОЗА
Аланинаминотрансфераза (АЛТ). Наиболее чувствительный и специфичный индикатор гепатоцеллюлярного повреждения (воспаление и некроз гепатоцитов).
Аспартатаминотрансфераза (АСТ). Сочетанное измерение AСT и AЛT применяется для дифференциации патологий печени от повреждений мышц. Соотношение уровней АСТ/АЛТ (коэффициент Де Ритиса) <1 – характерно для вирусного гепатита, холестатического синдрома (чаще внутрипеченочного холестаза), токсического гепатита, инфекционного мононуклеоза. Отношение АСT/AЛT >1 наблюдается при циррозах печени, метастазах в печень, инфаркте миокарда. Для алкогольного поражения печени отношение АСТ/АЛТ чаще бывает более 2. Соотношение уровней АСТ/АЛТ <1 – слабое повреждение печени, но при АСT/AЛT >1 – множественные, часто хронические патологии печени.
Аполипопротеин А1. Основной аполипопротеин, входящий в состав ЛПВП. В норме ЛПВП имеет антивоспалительные функции и ингибирует способность ЛПНП стимулировать хемотаксис моноцитов. Сравнительно недавно неожиданно обнаружилось, что ЛПВП – это компонент острой фазы. Более того, при острой фазе ЛПВП становится провоспалительным и повышает способность ЛПНП стимулировать хемотаксис моноцитов. Существенно, что при воспалительном процессе уровни одних белков, связанных с ЛПВП, возрастают, а уровни других – падают. Возрастают уровни ассоциированных с ЛПВП сывороточного амилоидного белка А и аполипопротеинов Апо Е, Апо А-IV, Апо А-V. Снижаются уровни Апо А1 и параоксоназы 1. Многократно показано и подтверждено, что с повышением стадии фиброза сывороточный уровень Апо А1 снижается.
Параоксоназа (PON1). Синтезируется в печени. Связана с ЛПВП, расщепляет окисленные фосфолипиды, находящиеся в составе окисленных частиц ЛПНП и ЛПВП, и тем самым участвует в функционировании антиоксидантной системы. Имеет противовоспалительное действие. Хронические заболевания печени связаны с повышением тяжести оксидативного стресса и перекисным окислением липидов. Показано, что у пациентов с хроническими заболеваниями печени (хронический ВГС, хронический алкоголизм) сывороточные уровни PON1 понижены. Полагается весьма перспективным маркером некровоспалительных процессов, связанных с фиброзом.
Альфа-2-макроглобулин (А2М). Белок острой фазы воспаления, положительный реактант. В печени активирует стеллатные клетки и стимулирует фиброгенез. Сывороточный гликопротеин, основной ингибитор протеолитических каскадных систем: 1) комплемента, 2) коагуляции и 3) фибринолиза. А2М ингибирует эластазоподобные и химотрипсиноподобные протеиназы, которые поступают из гранулоцитов в воспалительные экссудаты и вызывают вторичное повреждение тканей. А2М связывается с этими протеиназами и в таком комплексе опознается макрофагами и удаляется. Повышенный А2М – маркер тяжести воспалительного процесса в печени.
Гаптоглобин. Связывает свободный гемоглобин (высвобождающийся из эритроцитов) с образованием комплекса, имеющего пероксидазную активность. Участвует в утилизации некоторых патогенных бактерий. Удаляет продукты повреждения за счет транспортных белков плазмы. Положительный реактант острой фазы. Имеет отрицательную связь с фиброзом печени. Пониженный гаптоглобин – маркер тяжести воспалительного процесса в печени. С помощью флуоресцентной техники показано, что сывороточный уровень гаптоглобина значительно снижен у пациентов с циррозом печени.
Гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ). По крайней мере, 5 процессов повышают активность ГГТ: цитолиз, холестаз, интоксикация алкоголем, опухолевый рост в печени и воздействие гепатотоксичных препаратов (лекарственный гепатит). ГГТ – чувствительный, но неспецифичный индикатор поражения желчных канальцев. Наиболее высокие концентрации ГГТ – признак фиброза, обусловленного поражением канальцевой системы печени или следствие сдавливания желчных капилляров/протоков соединительной тканью.
Количество тромбоцитов. Используется как показатель тяжести фиброза. Фиброз печени может приводить к тромбоцитопении из-за нарушения синтеза тромобопоэтина (thrombopoietin) и/или из-за секвестрирования тромбоцитов в увеличенной селезенке (sequestering of platelets in an enlarged spleen). Показано, что количество тромбоцитов может дискриминировать стадию фиброза F4 от стадий F1–F3 у 75–80% пациентов с хроническим гепатитом. Количество тромбоцитов <150×10⁹ /л имело положительное предиктивное значение, составлявшее 90% для фиброза, в то время как пограничный уровень <150×10⁹ /л имел для цирроза отрицательное предиктивное значение, >90%. Количество тромбоцитов, а также протромбиновое время применяются в качестве дополнительных показателей во многих тестах на фиброз. Например, подсчет тромбоцитов применяется в таких тестах, как APRI, Model 3, Forns index, Fibrometer и FibroIndex (см. ниже).

ПРЯМЫЕ БИОМАРКЕРЫ ФИБРОЗА
Как говорилось, сывороточные уровни экстрацеллюлярных матриксных белков отражают баланс между гепатитным фиброзом и фибролизом. Некоторые их этих белков успешно применяются как маркеры в различных панелях, предназначенных для диагностики фиброза.

Принципиальное ограничение применимости прямых биомаркеров фиброза в том, что они могут повышаться и при состояниях, к нему отношения не имеющих, например, при системных воспалениях или при почечной недостаточности.

Гиалуроновая кислота (ГК). Полисахарид, присутствующий в экстрацеллюлярном матриксе и повышающийся в сыворотке пациентов с фиброзом печени. Диагностическая точность ГК выше таковой у N-терминального пептида проколлагена III (PIIINP). Более того, ГК – точный маркер тяжелого фиброза при неалкогольной жировой болезни печени.
Цитокератин 18. Caspase-cleaved cytokeratin 18 (CK18-Asp396) – белок, выходящий из гепатоцитов при их апоптозе. Согласно недавним исследованиям, это перспективный маркер хронических заболеваний печени. Его сывороточные уровни у больных, страдающих неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ), выше, чем у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С (ВГС). Это свидетельствует о том, что при НАСГ гибель гепатоцитов, вызванная апоптозом, выше, чем при ВГС [24]. На данный момент СК 18 – единственный маркер, специфичный именно для НАСГ.

ПРЯМЫЕ МАРКЕРЫ ЭКСТРАЦЕЛЛЮЛЯРНОГО МАТРИКСА
Проколлагеновые пептиды. N-терминальный пептид проколлагена III (PIIINP) – продукт расщепления коллагена, предложен как сывороточный маркер фиброза печени еще в 1979 г. Однако при исследовании пациентов с хроническим ВГС этот маркер имел весьма умеренную диагностическую точность.
Матриксные металлопротеиназы (MMP) и их ингибиторы. MMP – это большое семейство ферментов, расщепляющих белки клеточного матрикса, когда такие белки в избытке (фибролиз). Когда же необходим синтез белков матрикса, синтез MMP ингибируется тканевыми ингибиторами металлопротеиназ (TIMP). Поскольку и MMP и TIMP участвуют в обмене белков матрикса, сывороточные уровни MMP и TIMP, как и полагалось, могут быть биомаркерами фиброза. Однако исследования по выяснению корреляции уровней различных ММР (MMP-1, MMP-2, MMP-9), а также TIMP-1 и TIMP-2 со стадиями фиброза дают, к сожалению, не всегда согласующиеся результаты [29–31]. Тем не менее, измерение уровня TIMP-1 используется в некоторых комплексных панелях на фиброз (см. ниже).
YKL-40 – гликопротеин, участвующий в расщеплении экстрацеллюлярного матрикса. При исследовании пациентов с хроническим гепатитом было обнаружено, что у YKL-40 диагностическая точность по отношению к фиброзу сходна с таковой у ГК, но по отношению к циррозу – ниже, чем у ГК.Перечислим сначала кратко основные тесты на фиброз и маркеры и показатели, в них входящие, а затем рассмотрим каждый из тестов более подробно.

ТЕСТЫ НА ФИБРОЗ ПЕЧЕНИ

Непрямые

• APRI: АСТ, количество тромбоцитов.
• AST/ALT ratio (AAR): АЛТ/АСТ.
• Model 3: АСТ/АЛТ, протромбиновое время.
• FIB-4: АЛТ/АСТ, количество тромбоцитов, возраст.
• FibroIndex: АСТ, гамма-глобулин, количество тромбоцитов.
• Wai CT et al., 2003: АСТ, щелочная фосфатаза, количество тромбоцитов.
• Hui AY et al., 2005: билирубин, альбумин, количество тромбоцитов, индекс массы тела.
• Forns‘ score: ГГТ, холестерин, количество тромбоцитов, возраст.
• Fibrotest: А2М, гаптоглобин, АпоА 1, ГГТ, билирубин.
• ActiTest: А2М, гаптоглобин, Апо А1, АЛТ, АСТ, ГГТ, билирубин.
• FibroMaxTest: А2М, гаптоглобин, Апо А1, АЛТ, АСТ, ГГТ, триглицериды, билирубин, холестерин, глюкоза, пол, возраст, вес, рост.

Прямые

• MP3: PIIIN и MMP-1.
• Larrousse M. et al., 2007: ГК, TIMP-1.
• ELF test: ГК, PIIINP и TIMP-1.

Комплексные фиброзные панели, включающие прямые и непрямые биомаркеры

• Fontana R.J. et al., 2008: ГК, TIMP-1, количество тромбоцитов.
• SHASTA: ГК, АСТ, альбумин.
• FIBROSpect II: А2М, ГК, TIMP-1.
• Zeng‘s score: А2М, ГГТ, ГК, возраст.
• Hepascore: А2М, ГК. ГГТ, билирубин, возраст, пол.
• Fibrometer: А2М, ГК, ферритин, АСТ, мочевина, количество тромбоцитов, протромбиновое время, причина заболевания печени, возраст.

ТЕСТЫ, ОСНОВАННЫЕ НА НЕПРЯМЫХ МАРКЕРАХ ФИБРОЗА

APRI тест: (aspartate aminotransferase to platelet ratio index) индекс отношения АСТ/количество тромбоцитов. Описан в 2003 г. и рассчитывается по специальной формуле.Точность этого теста для диагностики фиброза и цирроза подтверждена несколькими внешними исследованиями. Значения индекса APRI £0,3 и £0,5 исключают значимый фиброз и цирроз, а значения >1,5 указывают на клинически значимый фиброз (шкала METAVIR) у пациентов с хроническим ВГС. У пациентов с неалкогольным жировым заболеванием печени значения APRI имеют тенденцию повышаться с повышением тяжести фиброза. Весьма эффективным может быть последовательное применение APRI и FIBROSpect II (см. ниже) тестов. При использовании APRI для начального скрининга могут быть правильно диагностированы более 50% пациентов со средними уровнями фиброза (ВГС). Если большое количество больных попадает в «недиагностируемую зону», целесообразно применение более дорогостоящего FIBROSpect II теста. У пациентов, инфицированных ВИЧ-1 и ВГС, значения индекса APRI >1,8 в 75% случаев указывали на фиброз (шкала METAVIR), а значения <0,6 исключали фиброз в 87% случаев. В общем, APRI тест достаточно прост, надежен и экономичен, его применение может снизить количество биопсий, особенно у больных хроническим ВГС.

AAR: AST/ALT ratio – соотношение АСТ/АЛТ. Традиционно определение баланса АСТ/АЛТ используется как метод оценки тяжести хронических заболеваний печени (ХЗП), так как утяжеление этих патологий связано с повышением значений АСТ/АЛТ. Действиительно, при прогрессирующих заболеваниях печени: а) повышается выход митохондриальной АСТ, б) удаление (клиренс) АСТ снижается и в) нарушается синтез АЛТ. В 1988 г. Соотношение АЛТ/АСТ было предложено как индикатор тяжести цирроза, при этом утверждалось, что показатели АСТ/АЛТ >1 свидетельствуют уже о циррозе [43]. Более того, этот показатель АСТ/АЛТ применим и для прогнозирования (в течение одного года) его течения. При этом прогрессирование цирроза, определяемое гистологически, коррелировало с ростом значений АСТ /АЛТ. Более того, оказалось, что показатель АСТ/АЛТ может также служить индикатором цирроза у больных первичным биллиарным циррозом.

Весьма показательна информативность АСТ/АЛТ в отношении первичного склерозного холангита (ПСХ). Средние значения АСТ/АЛТ у пациентов с ПСХ при первом и последнем гистологическом исследовании были выше (1,3±0,5 и 1,6±0,7, соответственно), чем у пациентов без данной патологии (0,7±0,4 и 1,0±0,4, соответственно). Значения АСТ/АЛТ были сильным предиктором смерти, связанной с патологий печени и с ортотопической трансплантацией печени, и коррелировали с повышением соответствующих рисков в 2–4 раза. В целом, значения АСТ/АЛТ могут быть достаточно точными индикаторами цирроза, связанного с вирусными гепатитами, алкогольным заболеванием печени, с первичным биллиарным циррозом и с циррозом, связанным с первичным склерозным холангитом. Отметим, однако, что сравнительные исследования показали, что по своей точности AAR тест уступает другим тестам на фиброз.

Model 3: АСТ/АЛТ, количество тромбоцитов, протромбиновое время (МНО). Тест, предназначен для прогнозирования или исключения цирроза у пациентов с хроническим ВГС.
Индекс подсчитывается по специальной формуле. При пограничном уровне <0,20 цирроз может быть исключен с отрицательным предиктивным значением в 99%. Тест основан на том, что утяжеление фиброза и увеличение портального давления связаны со снижением синтеза тромбопоэтина гепатоцитами, повышенным секвестрированием тромбоцитов в селезенке и со снижением клиренса АСТ.

FIB-4: АЛТ/АСТ, количество тромбоцитов, возраст. При исследовании пациентов с ВГС показано, что пограничное значение FIB-4 индекса (вычисляется по специальному алгоритму) <1,45 имело отрицательное предиктивное значение 94,7% при чувствительности 74,3%. FIB-4 индекс больший, чем 3,25, подтверждал фиброз (стадии F3–F4, Ishak) в 82,1% случаев со специфичностью в 98,2%. Это позволило правильно диагностировать фиброз у 72,8% пациентов из 847, которым была проведена биопсия. Авторы полагают, что «при значениях, не входящих в диапазон 1,45–3,25, определение FIB-4 индекса – это простой, точный и недорогой метод для оценки фиброза печени, результаты которого согласуются с таковыми у FibroTest». В недавнем исследовании пограничный уровень £1,45 дифференцировал умеренный фиброз от тяжелого с отрицательным предиктивным значением 86%, при чувствительности в 71,1% и специфичности в 73,1%. Значения FIB-4 индекса меньшие, чем 1,45, были не информативны. В общем, FIB-4 индекс оказался более точным, чем индекс APRI, и коррелировал с результатами FibroTest в 89% случаев, исключавших фиброз.
Авторы считают, что определение FIB-4 индекса – «простой, точный и недорогой метод для исключения выраженного фиброза при хроническом ВГС, этот метод имеет большие преимущества для применения в развивающихся странах с эндемическим ВГС». FIB-4 тест эффективен и для оценки фиброза печени при инфекции ВГС и ВИЧ-1 (шкала фиброза Ishak). У таких пациентов при пограничном уровне <1,45 отрицательное предиктивное значение, исключающее фиброз (стадии 4–6), составляло 90% при чувствительности 70%. При пограничном уровне >3,25 положительное предиктивное значение составляло 65% при специфичности 97%. Применение этих пограничных уровней позволило 71% пациентов избежать биопсии.

FibroIndex: АСТ, гамма-глобулин, количество тромбоцитов. Разработан на основе исследования 402 пациентов с ВГС, вычисляется по специальной формуле. Данная комбинация маркеров диагностировала фиброзы, связанные с ВГС, более эффективно, чем индексы Forns и APRI, что позволило избежать биопсии 101 пациенту (35%). При терапии показатели FibroIndex прямо коррелировали с изменениями тяжести фиброза, которые определялись биопсией, индексы Forns и APRI этого не показывали. Так, значения FibroIndex значительно понизились у 14 пациентов, у которых наблюдалось значительное улучшение, но повысились у 5 больных, у которых произошло ухудшение. Как известно, примерно у трети больных с выраженным фиброзом уровни АЛТ нормальные, однако FibroIndex диагностировал фиброз и у этой группы пациентов. Отметим, однако, что в недавнем специальном внешнем исследовании показано, что тесты APRI, AAR, Fibroindex, Fibrotest и Forns’ index все же имеют пониженную эффективность у пациентов с фиброзом (ВГС) и с нормальными уровнями АЛТ. Авторы считают, что в таких случаях для диагностики «биопсия все еще необходима».

Wai C.T. et al., 2003: АСТ, щелочная фосфатаза, количество тромбоцитов. Данная комбинация маркеров была эффективной для диагностики пациентов, страдающих хроническим ВГС. Значения в диапазоне ³3 (шкала Ishak) предсказывали фиброз у 51% пациентов и цирроз у 81% пациентов.

Hui A.Y. et al., 2005: общий билирубин, альбумин, количество тромбоцитов, индекс массы тела. Данный тест является независимым предиктором мостовидного фиброза (Ishak, стадии 3–6). При пограничном уровне 0,15 имел отрицательное предиктивное значение 0,92 и позволил исключить выраженный фиброз у 83 (35%) из 235 пациентов.

Forns‘ index: ГГТ, холестерин, количество тромбоцитов, возраст. Вычисляется по специальной формуле. При пограничном уровне менее 4,2 выраженный фиброз (стадии F2–F4) исключался у 36% пациентов (у 125 из 351) с отрицательным предиктивным значением 96%.

FibroTest/Fibrosure: это семейство тестов FibroMax, предназначенных для диагностики тяжести фиброзов, имеющих различную этиологию. FibroTest: А2М, гаптоглобин, Апо А1, АЛТ, ГГТ, общий билирубин. Оценивает тяжесть фиброза, связанного с алкогольным заболеванием печени, неалкогольным жировым заболеванием печени, хроническими вирусными гепатитами В и С (а также в случаях инфекции ВИЧ-1). Предсказывает быстрые и отдаленные осложнения и летальность при хроническом вирусном гепатите С.

ActiTest: включает: А2М, гаптоглобин, Апо А1, АЛТ, АСТ, ГГТ, общий билирубин. Оценивает вирусную некровоспалительную активность, применяется при хронических гепатитах В и С.

 FibroMaxTest: включает: А2М, гаптоглобин, Апо А1, АЛТ, АСТ, ГГТ, триглицериды, общий билирубин, общий холестерин, глюкозу, пол, возраст, вес, рост. Имеет 5 различных алгоритмов (формул) обработки результатов: FibroTest (фиброз), ActiTest (вирусные гепатиты В и С), NashTest (НАСГ – неалкогольный стеатогепатит), AshTest (АСГ – алкогольный стеатогепатит), SteatoTest (стеатоз), который оценивает тяжесть фиброза, связанного с соответствующей этиологией. Тест имеет торговую марку FibrotestTM (Biopredictive, Paris, France) в Европе и FibrosureTM (LabCorp, Burlington, NC) в США. В отличие от ранее описанных непрямых тестов на фиброз, данный тест предусматривает подсчет результата измерений каждого образца с помощью запатентованного алгоритма и оплату каждого такого подсчета через соответствующий сайт в Интернете. Тест прошел внутреннюю и внешнюю валидацию. Недавнее исследование, проведенные разработчиками, показало, что FibroTest предсказывает осложнения хронического гепатита С лучше, чем гистологическое определение стадий фиброза. Диагностическая точность FibroTest зависит от: 1) гемолиза, который снижает уровень гаптоглобина, 2) синдрома Гильберта (Gilbert’s syndrome), при котором повышен билирубин, и 3) наличествующей у пациента инфекции, которая повышает уровни А2М и гаптоглобина, являющихся острофазными белками.

ТЕСТЫ, ОСНОВАННЫЕ НА ПРЯМЫХ МАРКЕРАХ ФИБРОЗА

MP3: PIIINP/MMP-1 index. Соотношение уровней N-терминального пептида проколагена PIIIN (маркер фиброгенеза) и матриксной металлопротеиназы MMP-1 (участвует в фибролизе). Показатели указанного соотношения хорошо дискриминировали стадии фиброза (F2/F3/F4) по шкале METAVIR.

Larrousse M. et al., 2007: ГК, TIMP-1. У пациентов, инфицированных ВГС и ВИЧ-1, показатели ГК/TIMP-1 хорошо дискриминировали стадии фиброза от F0–F1 до F2–F4 по шкале METAVIR.

ELF (Enhanced liver fibrosis – повышенный фиброз печени): ГК, PIIINP, TIMP-1, возраст.

Разработан благодаря многоцентровым исследованиям (1021 пациент, хронические заболевания печени разной этиологии). Разработанный алгоритм позволяет диагностировать фиброз с чувствительностью 90% и исключать фиброз с отрицательным предиктивным значением 92%. Широкомасштабная проверка при хроническом ВГС, первичном биллиарном циррозе, алкогольном и неалкогольном жировом заболевании печени (НАЖЗП) показала, что ELF test отражает тяжесть фиброза так же хорошо, как биопсия. Дальнейшие исследования показали, что ELF test диагностирует прогрессирующий фиброз у педиатрических пациентов с НАЖЗП и тем самым выявляет пациентов, которые нуждаются в дальнейшем гистологическом исследовании или в терапии. Интересно, что ELF test предсказывает фиброз у детей с НАЖЗП с большей специфичностью и чувствительностью, чем у аналогичных взрослых пациентов. Тест имеет торговую марку ELFTM – Enhanced Liver Fibrosis, производится Siemens Medical Solutions Diagnostics (Tarrytown, NY, USA).

КОМПЛЕКСНЫЕ ФИБРОЗНЫЕ ПАНЕЛИ – СОЧЕТАНИЕ ПРЯМЫХ И НЕПРЯМЫХ БИОМАРКЕРОВ

SHASTA index: АСТ, альбумин, ГК. У пациентов с инфекцией ВГС и ВИЧ-1 значения указанного индекса дискриминировали начальные стадии фиброза (F0–2) от тяжелых (F3–6), шкала Ishak.

Fontana R.J. et al., 2008: ГК, TIMP-1, количество тромбоцитов. Тест разработан при наблюдении 513 пациентов с ВГС, не фрагментированные образцы биопсии оценивались с помощью компьютеризированной морфометрии. Индекс вычисляется по специальной формуле. 62% пациентов имели нециррозный фиброз (стадии по шкале Ishak 2–4), 38% пациентов имели цирроз (стадии 5, 6). Авторы полагают, что указанная панель маркеров диагностирует цирроз точнее, чем все ранее опубликованные методы. Более того, авторы утверждают, что «сильная корреляция уровней данных сывороточных маркеров с показателями шкалы Ishak свидетельствует о том, что сывороточные маркеры фиброза отражают картину (pattern) фиброза более точно, чем количество коллагена печени».

Fibrospect II: А2М, ГК, TIMP-1. Данный тест за счет измерения уровней указанных маркеров и алгоритма, вычисляющего Fibrospect II индекс (FS индекс в диапазоне 0–1), предсказывает фиброз достаточно точно и надежно. Тест прошел внешнюю валидацию и также был валидирован в комплексе с тестами APRI, Forns index, Fibrotest и Fibrometer (см. ниже). Так, для подтверждения точности этого теста результаты вычисления FS индекса (142 пациента) соотносили с результатами биопсии (шкалы Knodell и Ishak). При пограничном уровне индекса 0,42 обнаружено, что 50 из 54 пациентов имели, согласно шкале Ishak, стадии фиброза 3–6 и выраженный фиброз F2–F4, согласно шкале METAVIR. 58 из 88 пациентов (шкала Ishak 0–2) имели или легкий фиброз или не имели его вовсе (METAVIR F0–F1). В целом, чувствительность Fibrospect II составляла 93%, специфичность 66%, общая точность 76%. Однако ограничение данного теста в том, что его чувствительность и специфичность уменьшаются в диапазоне индексов между 0,42 и 0,80. Панель дифференцировала умеренный фиброз (F0–F1, METAVIR) от тяжелого (F2–F4) с чувствительностью 71,8%, специфичностью 73,9%, положительным предиктивным значением 60,9%, отрицательным предиктивным значением 82,3% и общей точностью 73,1%. При проверке данного теста (252 пациента с хроническим ВГС, включая 50 пациентов, перенесших трансплантацию печени) чувствительность и специфичность Fibrospect II составляли 83,5 и 66,7%, соответственно, точность составляла 80,2%. Сходимость результатов Fibrospect II тестирования и биопсии в группе больных с трансплантированной печенью составляла 73%. Тест разработан Prometheus Laboratories Inc., San Diego, CA, USA.

Zeng’s score: А2М, ГГТ, ГК, возраст. Тест и алгоритм расчета указанного индекса были разработаны для дискриминации выраженного фиброза (F2-4, METAVIR) у пациентов, страдающих хроническим ВГС (HBeAg положительным). При пограничном значении <3,0 фиброз (F2–F4) исключался с высокой точностью (отрицательное предиктивное значение 86,1%, положительное предиктивное значение 70,1%, чувствительность 94,8%). А при пограничном уровне >8,7 фиброз правильно диагностировался с положительным предиктивным значением 91,1%, с отрицательным предиктивным значением 51,6% и специфичностью 95,2%. В целом, применение индекса Zeng’s score уменьшило необходимость проведения биопсии у 35,5% пациентов.

Hepascore: А2М, ГК, ГГТ, билирубин, возраст, пол. Измерение этих маркеров и вычисление индекса Hepascore (0–1), как показывают разработчики, имели высокую дифференциальную диагностическую точность в различении выраженного и тяжелого фиброза (METAVIR, F2, F3) и цирроза (F4) при ВГС. При значениях Hepascore і0,5 чувствительность для диагностики выраженного цирроза была 92%, специфичность 67%. При индексе <0,5 тяжелый фиброз диагностировался со специфичностью 81% и чувствительностью 95%. Показатели Hepascore <0,84 диагностировали цирроз со специфичностью 84% и чувствительностью 71%. Показатели >0,5 имели чувствительность и специфичность в 89% и 63% для выраженного фиброза, в то время как показатели <0,5 диагностировали тяжелый фиброз со специфичностью 74% и чувствительностью 88%. Сочетание тестов Hepascore и APRI (АСТ/тромбоциты) имеет высокую диагностическую точность (91%) и позволяет избежать биопсии 45% пациентов (всего исследовано 467 пациентов с ВГС).

Fibrometer: Это комплекс из 7 тестов, предназначенных для определения стадий фиброза (Fs) и характеристики воспалительного процесса (Fa) при трех основных патологиях печени: при ВГС, при алкогольном и неалкогольном жировом заболевании печени (табл. 2).

Таблица 2
Биомаркеры комплекса тестов Fibrometer

	ВГС Fs	ВГС Fa	Восп. активн.	АЗП Fs	АЗП Fa	НАЖЗП Fs	НАЖЗП Fa
Возраст	Х			Х		Х
Пол	Х					Х
Вес						Х
А2М	Х	Х	Х	Х	Х
Гиалурон. кислота	Х	Х		Х	Х		Х
Тромбоциты	Х	Х	Х		Х	Х
Протромбин. индекс	Х		Х	Х	Х		Х
АСТ	Х					Х	Х
АЛТ			Х			Х	Х
ГГТ		Х
Билирубин		Х
Мочевина	Х
Ферритин						Х
Гликемия						Х	Х

Fs – тяжесть фиброза (стадии), Fa – воспалительная активность, АЗП – алкогольные заболевания печени, НАЖЗП – неалкогольное жировое заболевание печени.

При разработке этого теста для выбора наиболее оптимальной комбинации маркеров проверили 51 сывороточный маркер и сопоставили картины их активностей со стадиями фиброза. По мнению авторов, разработанная ими панель по своей чувствительности и специфичности превосходит такие тесты, как Fibrotest, Fibrospect, ELFG, APRI и Forns scores. Разработчики утверждают, что Fibrometer имеет высокую диагностическую точность и является «единственным тестом, способным корректно классифицировать 100% пациентов с ВГС, имеющих и не имеющих цирроза. В реальных условиях воспроизводимость тестов Fibrometer выше, чем у биопсии печени или чем у ультразвуковой эластометрии». Более того, авторы утверждают, что при диагностике фиброза у пациентов с НАЖЗП Fibrometer имеет более высокую специфичность по сравнению с APRI тестом и обеспечивает более надежную диагностику этой патологии. Тесты Fibrometer и запатентованный алгоритм доступны на коммерческой основе в компании BioLiveScale (Angers, France). Для оценки фиброза при вирусных гепатитах предлагается тест Fibrometer, при алкогольных заболеваниях печени – Fibrometer A и при метаболической стеатопатии (metabolic steatopathy) – Fibrometer S.

МАРКЕРЫ ФИБРОЗА У РЕЦИПИЕНТОВ ТРАНСПЛАНТИРОВАННОЙ ПЕЧЕНИ
Какие маркеры измерять лучше всего, чтобы у реципиентов трансплантированной печени обнаружить рецидивы фиброза на самых ранних стадиях?

Benlloch S. et al., 2005: АСТ, альбумин/общий белок, протромбиновое время, время, прошедшее после трансплантации. Тест разработан на основе наблюдения 188 реципиентов трансплантированной печени, страдавших ВГС. Указанные маркеры являлись независимыми предикторами фиброза. При пограничном уровне в 0,2 панель маркеров и специальный алгоритм расчета имели чувствительность, специфичность, положительное и отрицательное предиктивные значения, составлявшие 87, 71, 49 и 95%, соответственно.

В другом исследовании при сравнении эффективности для выявления фиброза (>F2, METAVIR) у женщин, реципиентов трансплантированной печени (ВГС), таких показателей, как АСТ/АЛТ, APRI, Forns’ index и Model 3, было найдено, что наилучшими были значения APRI >1,4, которые имели чувствительность 91% и специфичность 75%. Соответствующие показатели для мужчин составляли 60 и 77%, соответственно.

Весьма интересны результаты проспективного исследования, в котором у реципиентов трансплантированной печени (19 пациентов с ВГС, 18 с алкогольным заболеванием печени) уровни биомаркеров измерялись через 3 мес. после трансплантации и через 1 год. Тяжелый рецидив ВГС определялся как стадия фиброза >F1 (METAVIR), развивавшаяся в течение 1 года. Как оказалось, у реципиентов с рецидивом ВГС были повышены уровни: 1) моноцитарного хемоаттрактантного белка-1 (monocyte chemotactic protein-1, MCP-1), 2) растворимой васкулярной молекулы клеточной адгезии-1 (soluble vascular cell adhesion molecule-1, sVCAM-1), 3) индуцируемого интерфероном белка 10 (interferon-inducible protein 10, IP-10) и 4) гиалуроновой кислоты. Авторы считают, что «определение этих биомаркеров может быть полезным для раннего выявления пациентов, которым необходим более агрессивный терапевтический подход».

В другом исследовании в течение 12–18 месяцев наблюдались 50 реципиентов после ортотопической трансплантации печени (ОТП). Показаниями для ОТП были: ВГС (23% случаев), ВГВ (14%), алкогольные заболевания (33%), холестазные заболевания (cholestatic disease) (19%), другие патологии – 11% случаев. Была обнаружена корреляция между стадиями фиброза (METAVIR) и уровнями альбумина, АСТ, АЛТ и ГК. Показатели APRI и FIB-4 коррелировали со стадиями фиброза при всех этиологиях, а также в группе реципиентов, не имевших ВГС. Авторы полагают, что «тесты APRI и FIB-4 позволяют точно предсказывать выраженный фиброз у реципиентов после ОТП. Сходные предиктивные характеристики обнаружены и для субгруппы больных, не имевшей ВГС. В целом, показатели APRI и FIB-4 могут использоваться в клинической практике в контексте контроля последствий ОТП, независимо от статуса инфицированности ВГС».

Заслуживают внимания и результаты ретроспективного исследования применимости FibroTest и ActiTest для мониторинга 23 пациентов, перенесших трансплантацию печени по поводу цирроза, связанного c ВГС. Длительность исследования – 1 год после трансплантации. Указанные тесты были проведены 23 донорам и 23 реципиентам и сопоставлены с биопсией (METAVIR) и с наличием ВГС в случаях рецидивов. Как оказалось, у 8 из 23 (35%) реципиентов после 48 недель показатели FibroTest не нормализовались. Все эти больные имели: а) рецидивы ВГС и были «ВГС позитивными» (ПЦР), б) умеренную или тяжелую воспалительную активность согласно ActiTest. У этих больных биопсия показала:1) три острых минимальных отторжения, 2) пять острых гепатитов, среди них: а) один с инфекцией цитомегаловируса, б) один с крупноклеточной лимфомой вируса Эпштейна-Барра. Все 8 реципиентов имели рецидив ВГС после 48 недель. У 10 из 23 реципиентов (43%) показатели FibroTest нормализовались через 4 недели, а показатели ActiTest у 15 из 23 реципиентов (65%) нормализовались через 48 недель. Динамика сывороточных уровней маркеров FibroTest – ActiTest показала, что их профиль, имевший место у реципиентов перед трансплантацией, присутствует 1 неделю после нее, а затем в течение 1 мес. плавно замещается профилем сывороточных белков, характерных для трансплантата (донора).

КАКАЯ ФИБРОЗНАЯ ПАНЕЛЬ ЛУЧШЕ?
Для ответа на этот крайне непростой вопрос проведено большое количество специальных исследований. Так, эффективность тестов APRI, Fibrometer, Fibrotest, Forns’ score, Hepascore, MP3 cравнивалась в проспективном исследовании (наблюдались 180 пациентов с хроническим ВГС в период с 2002 по 2004 г.). Результаты биопсий оценивались по шкале METAVIR. Наилучшие результаты дало сочетанное применение нескольких тестов, которые в наиболее удачных комбинациях надежно диагностировали или отсутствие фиброза, или его тяжелую стадию. Такие хорошие результаты были получены только для одной трети пациентов, а вот промежуточные стадии фиброза диагностировались с меньшей надежностью. Авторы полагают, что «текущие неинвазивные методы оценки фиброза печени дают надежную информацию у одной трети пациентов с хроническим ВГС, особенно, когда эти методы используются совместно». Затем, при наблюдении 825 пациентов в четырех независимых центрах было показано, что по своей точности тесты располагаются так (по убыванию): FibroMeter, Fibrotest, APRI и Hepascore.
В другом недавнем исследовании было показано, что при диагностике фиброза, связанного с ВГС, эффективность тестов была следующей (по убыванию): FibroMeter, APRI, Fibrotest, Hepascore, FIB-4 [101]. В двух других сравнительно больших исследованиях (1056 пациентов в пяти клиниках, фиброз, связанный с ВГС, шкала METAVIR) тесты по своей точности расположились так: FibroMeter, Fibrotest, Hepascore, APRI.
В недавнем исследовании FibroTest, Fibrometer, Hepascore и другие тесты сравнивались при наблюдении 218 пациентов с алкогольным заболеванием печени. Показано, что при диагностике выраженного фиброза и цирроза эффективность FibroTest, FibrometerA и Hepascore была выше, чем у «непатентованных» тестов APRI, Forns и FIB-4. Наиболее точным и прогностически значимым был FibroTest. Как считают авторы (разработчики FibroTest), «у пациентов с алкогольными заболеваниями печени тесты FibrometerA и Hepascore не улучшают диагностических и прогностических значений, которые имеет FibroTest”.
В еще одном исследовании панели Fibrotest, Hepascore, Fibrometer, SHASTA, APRI, FornsIndex и FIB-4 сравнивались при наблюдении 272 пациентов, инфицированных ВИЧ-1 и ВГС. Количество пациентов, правильно диагностированных (F2, METAVIR) для тестов Fibrotest, Hepascore, Fibrometer, составляло 62, 68 и 71%, соответственно. Тесты FIB-4, APRI и Forn’s имели более низкую точность и правильно диагностировали только 37–61% пациентов. Сочетание Fibrotest, Hepascore, Fibrometer не повысило точности диагностики. Авторы полагают, что «у пациентов, инфицированных ВИЧ-1/ВГС, тесты Fibrometer, Hepascore и Fibrotest превосходят другие «неинвазивные» биомаркеры, применяемые для диагностики фиброза печени».

В пяти независимых госпиталях наблюдались 1056 пациентов с хроническим ВГС. При использовании наилучших пограничных уровней правильная диагностика тяжелого фиброза и цирроза составляла:

Тесты	Тяжелый фиброз,%	Цирроз, %
FibroMeter	90,1	100
FibroTest	78,2	95,1
Hepascore	73,8	94,9
APRI	71,4	88,0

100%-е отрицательные предиктивные значения по отношению к тяжелому фиброзу и циррозу наблюдались у пациентов в следующем % случаев:

Тесты	Тяжелый фиброз,%	Цирроз, %
FibroMeter	15,4	15,4
FibroTest	3,6	31,9
Hepascore	0,3	24,6
APRI	1,4	1,4

Сравнение эффективности тестов APRI, FORNS и FIB-4 tests (как по отдельности, так и при сочетанном применении, 324 пациента, инфицированных ВИЧ-1/ВГС) показало, что при использовании нижних и верхних пограничных уровней все три теста имели сходные характеристики. При сравнении панелей FibroSURE и FIBROSpect II (95 пациентов с хроническим ВГС) тесты для диагностики фиброза (METAVIR F2–F4) имели высокую чувствительность – 1,00 и 0,95, соответственно, но сравнительно низкую специфичность – 0,61 и 0,66, соответственно. И наконец, в марте 2009 г. опубликованы результаты сравнения панелей Fibrotest, Fibrometer, Hepascore и Zeng’s score, которые проверялись при наблюдении 108 пациентов, инфицированных ВИЧ-1/ ВГС и имевших различные стадии фиброза, установленные с помощью биопсии (METAVIR, F0-F1, n=47; F2, n=28; F3, n=17 и F4, n=16). Сравнительная эффективность указанных методов представлена в табл. 3.

Таблица 3
Сравнительная точность комплексных фиброзных панелей

Тесты	Пограничный уровень	Чувствительность, %	Специфичность, %	Правильная классиф., %	Положит. предикт. знач., %	Отрицат. предикт.знач., %
FibroTest >F2 >F3 >F4	0,43 0,59 0,74	70 73 75	72 79 85	71 77 83	80 67 50	61 83 94
FibroMeter >F2 >F3 >F4	0,46 0,69 0,83	73 72 81	68 85 85	71 81 84	78 74 52	62 84 96
Hepascore >F2 >F3 >F4	0,48 0,76 0,9	67 72 80	68 87 89	67 82 88	77 76 60	57 84 96
Zeng’ score >F2 >F3 >F4	17,2 18,9 21,0	74 70 75	66 79 87	70 76 85	77 66 54	62 82 94

Авторы отмечают, что «четыре алгоритма, имеющих наивысшую эффективность, давали результаты, согласовывавшиеся с результатами биопсии только у 50% пациентов. При этом сочетание двух биохимических панелей не повышало общей разрешающей способности. Результаты, полученные с помощью биохимических панелей, должны интерпретироваться с осторожностью и должны быть повторены через несколько месяцев. Более того, в случае инфекции ВИЧ-1 уровни воспалительных маркеров (например, А2М) часто повышаются, а уровни других (количество тромбоцитов) понижаются независимо от статуса печени».
В целом, в «неинвазивной» диагностике фиброза печени достигнуты значительные успехи, которые позволяют с достаточно высокой надежностью или диагностировать тяжелые стадии фиброза, или исключать его наличие. Но при промежуточных стадиях фиброза надежность таких панелей заметно снижается. Полагается, что, несмотря на несомненные успехи в разработке методов «неинвазивной» диагностики фиброза, их использование пока не может полностью исключить биопсию печени, но может снизить необходимость ее применения.

Литература:
1. Bosetti C., Levi F., Lucchini F. et al. Worldwide mortality from cirrhosis: An update to 2002 // J. Hepatol. 46[5], 827–839. 1–5–2007.
2. Friedman S.L. Liver fibrosis – from bench to bedside // J. Hepatol. 2003. 38. Suppl. 1: S38–S53.
3. Friedman S.L. Scarring in alcoholic liver disease: New insights and emerging therapies // Alcohol. Health. & Research. World. 1997. V. 21. No 4. P. 310–316.
4. Regev A., Berho M., Jeffers L.J. et al. Sampling error and intraobserver variation in liver biopsy in patients with chronic HCV infection // Am. J. Gastroenterol. 2002. 97(10): 2614–2618.
5. Colloredo G., Guido M., Sonzogni A. et al. Impact of liver biopsy size on histological evaluation of chronic viral hepatitis: the smaller the sample, the milder the disease // J. Hepatol. 2003. 39: 1–6.
6. Rousselet M.C., Michalak S., Dupre F. et al. Sources of variability in histological scoring of chronic viral hepatitis // Hepatology. 2005. 41(2): 257–264.
7. Knodell R.G., Ishak K.G., Black W.C. et al. Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in asymptomatic chronic active hepatitis // Hepatology. 1981. 1(5): 431–435.
8. Scheuer P.J. Classification of chronic viral hepatitis: a need for reassessment // J. Hepatol. 1991. 13(3): 372–374.
9. Bedossa P. Presentation of a grid for computer analysis for compilation of histopathologic lesions in chronic viral hepatitis C. Cooperative study of the METAVIR group // Ann. Pathol. 1993. 13(4): 260–265.
10. Ishak K.G. Chronic hepatitis: morphology and nomenclature // Mod. Pathol. 1994. 7(6): 690–713.
11. Batts K.P., Ludwig J. Chronic hepatitis. An update on terminology and reporting // Am. J. Surg. Pathol. 1995. 19 (12): 1409–1417.
12. Bedossa P., Poynard T. An algorithm for the grading of activity in chronic hepatitis C. The METAVIR Cooperative Study Group // Hepatology. 1996. 24(2): 289–293.
13. Khovidhunkit W. et al. Apolipoproteins A-IV and A-V are acute phase proteins in mouse HDL // Atherosclerosis. 2004. 176: 37–44.
14. Ferre N., Marsillach J., Camps J. et al. Genetic association of paraoxonase-1 polymorphisms and chronic hepatitis C virus infection // Clin. Chim. Acta. 2005. 361: 205–210.
15. Marsillach J., Ferre N., Vila M.C. et al. Serum paraoxonase-1 in chronic alcoholics: relationship with liver disease // Clin. Biochem. 2007. 40: 645–650.
16. Camps J., Marsillach J., Joven J. Measurement of serum paraoxonase-1 activity in the evaluation of liver function // World J. Gastroenterol. 2009. 15(16): 1929–1933.
17. Marsillach J., Aragones.G., Beltran R.. et al. The measurement of the lactonase activity of paraoxonase-1 in the clinical evaluation of patients with chronic liver impairment // Clin. Biochem. 2009. 42(1–2): 91–98.
18. Gorka J., Zuwala-Jagiello J., Pazgan-Simon M. et al. Fluorescence of age in serum in detecting liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma among patients with anti-HCV antibodies Przegl // Epidemiol. 2008. 62(2): 393–400.
19. Ono E., Shiratori Y., Okudaira T. et al. Platelet count reflects stage of chronic hepatitis C // Hepatol. Res. 1999. 15: 192–200.
20. Lackner C., Struber G., Liegl B. et al. Comparison and validation of simple noninvasive tests for prediction of fibrosis in chronic hepatitis C // Hepatology. 2005. 41: 1376–1382.
21. Guechot J., Laudat A., Loria A. et al. Diagnostic accuracy of hyaluronan and type III procollagen amino-terminal peptide serum assays as markers of liver fibrosis in chronic viral hepatitis C evaluated by ROC curve analysis // Clin. Chem. 1996. 42: 558–563.
22. McHutchison J.G., Blatt L.M., de Medina M. et al. Measurement of serum hyaluronic acid in patients with chronic hepatitis C and its relationship to liver histology. Consensus Interferon Study Group // J. Gastroenterol. Hepatol. 2000. 15: 945–951.
23. Suzuki A., Angulo P., Lymp J. et al. Hyaluronic acid, an accurate serum marker for severe hepatic fibrosis in patients with non-alcoholic fatty liver disease // Liver. Int. 2005. 25: 779–786.
24. Yilmaz Y., Dolar E., Ulukaya E. et al. Elevated serum levels of caspase-cleaved cytokeratin 18 (CK18-Asp396) in patients with nonalcoholic steatohepatitis and chronic hepatitis C // Med. Sci. Monit. 2009. 15(4): CR189–193.
25. Malik R., Chang M., Bhaskar K. et al. The clinical utility of biomarkers and the nonalcoholic steatohepatitis CRN liver biopsy scoring system in patients with nonalcoholic fatty liver disease // J. Gastroenterol. Hepatol. 2009. 24(4): 564–568.