Cu scop de ameliorare a calităţii de examinare a dereglărilor hemastaziologice este important de respectat următorul set de principii:

• Pacienţii sunt investigaţi având în vedere 2 etape consecutive de diagnosticare: screening-ul iniţial şi efectuarea probelor de laborator, care permit stabilirea diagnosticului etiologic.
• Cu scop de confirmare diagnostică a dereglărilor hemastaziologice (diminuarea nivelului factorului Willebrandt, factorilor de coagulare, trombocitopeniei, deficitului şi malfuncţiei anticoagulantelor fiziologice, prezenţa anticoagulantului lupic, trombinemiei pronunţate etc.) este necesar de efectuat un examen de laborator suplimentar.
• La interpretarea indicilor coagulogramei este necesar de considerat influenţa medicamentelor administrate şi altor factori de influenţă.

Screening-ul iniţial al dereglărilor hemastaziologice

• TTPA;
• Timpul protrombinic;
• Timpul trombinic;
• Fibrinogen;
• Complexele monomerice solubile de fibrină în ser.

Diagnosticul trombozelor, tromboemboliilor şi sindromului CID

• Hemograma: numărul trombocitelor, eritrocitelor, leucocitelor, hemoglobina, hematocritul
• Timpul coagulării după Lee-White
• TTPA
• Timpul protrombinic
• Timpul trombinic
• Concentraţia fibrinogenului în plasmă
• PDF
• CSMF
• Activitatea antitrombinei III
• Timpul fibrinolizei (min)
• Factorul VII (%)
• Factorul VIII (%)
• Factorul XIII, stabilizator de fibrină (%)

Diagnosticul diferenţial al stadiilor sindromului CID

Semnele de laborator	Norma	Stadiul I	Stadiul II	Stadiul III
Timpul coagulării după Lee-White, min	4 – 8	4 – 2	<4 sau 8 – 15	>20 – 30 min
Numărul trombocitelor (109/l)	200 – 300	300 – 400	N sau <200	< 150
Concentraţia fibrinogenului, g/l	2,0 – 4,0	>4,0	<2,0	<0,5
Timpul trombinic (sec)	15 + 1	↓	↑	↑
Timpul protrombinic (sec)	12 – 16	5 – 10	10 – 15	30 – 40
Timpul fibrinolizei (min)	180 – 240	150 – 180	< 180	< 100
Concentraţia PDF (mcg/ml)	0 – 3	> 3	>3 – 5	> 5
Indicele protrombinic (%)	90 – 100	N, ↑	N , ↓	↓
Antitrombina III (%)	70 – 120	70 – 120	70 – 60 sau N	60 – 40
TTPA (sec)	45 – 55	↓	N, ↑	↑
Factorul VII (%)	694,5 ± 13, 4	N, ↑	↓, N	↓
Factorul VIII (%)	103,4 ± 11,5	N, ↑	↓, N	↓
Factorul XIII, stabilizator de fibrină (%)	80 – 100	N, ↑	↓, N	↓

Formele subacute ale sindromului CID
Formele subacute ale sindromului CID se întâlnesc în cadrul unor patologii obstetricale, inclusiv mola hidatiformă, sindromul fătului mort, leucozele acute (în special promielocitară), în cadrul rejetului de transplant, în unele infecţii şi intoxicaţii, degerăturilor. Este caracteristică dereglarea treptată a coagulării timp de câteva zile sau chiar săptămâni, care precede complicaţiile hemoragice şi trombotice. În comparaţie cu formele acute de sindromul CID, cele subacute au o fază mai lungă de hipercoagulare iniţială şi pot avea o evoluţie undulantă.

Complicaţiile formelor subacute ale sindromului CID
Manifestările clinice frecvente ale sindromului CID subacut includ: tromboze şi emboliile vaselor mici în organele interne cu dezvoltarea consecutivă a dereglărilor microciculatorii şi modificărilor distrofice secundare. În continuare, se asociază trombozele venelor profunde ale extremităţilor şi celor viscerale (renale, hepatice, cave) cu dereglarea funcţiei acestor organe. Sedimentul urinar patologic (proteinurie, hematurie, cilindrurie) este un semn precoce frecvent, fiind rezultatul unei blocade progresive a microcirculaţiei renale, iar sindromul hemolitic se asociază mult mai târziu.

Formele trenante ale sindromului CID
Formele trenante (cronice) ale sindromului CID se întâlnesc la pacienţii cu neoplazii, maladiile sistemului hematopoietic, mai ales în cele mieloproliferative, angioamele multiple gigante, ex. sindromul Kasabach-Merritt, maladiile imunocomplexe de sistem, la administrarea incorectă a preparatelor defibrizante şi a fibrinoliticilor, anticoagulantelor şi inhibitorilor fibrinolizei. Sunt descrise formele cronice ale sindromului CID la pacienţii cu insuficienţă cardiacă gravă, ciroza hepatică, după intervenţii chirurgicale cu aplicarea circulaţiei artificiale, la pacienţii trataţi cronic prin hemodializă, în caz de unele maladii infecţioase. La un număr de pacienţi cu hipertensiune arterială esenţială, de asemenea se determină semnele sindromului CID cronic, în special în caz de dereglările circulaţiei cerebrale şi după crize hipertensive frecvente. Tabloul clinic al sindromului CID cronic depinde evident de patologia de bază. Cel mai frecvent predomină hipercoagulare. Se întâlnesc tromboemboliile, mai ales al vaselor mici din organele interne, cu dezvoltarea modificărilor distrofice ale organelor interne respective. Printre complicaţiile posibile se numără şi infarctele pulmonare.

Formele latente ale sindromului CID
Formele latente ale sindromului CID sunt diagnosticate la un număr mare de pacienţi, care suferă de boala coronariană, insuficienţa cardiacă congestivă, maladiile de sistem ale ţesutului conjunctiv, nefropatiile, unele maladii infecţioase ş.a. La aceşti pacienţi se reduce activitatea anticoagulantă şi fibrinolitică a peretelui vascular, se epuizează activitatea funcţională a sistemelor, ce generează prostacicline. De asemenea, se petrece un număr de modificări patologice, care condiţionează dereglările locale ale microcirculaţiei. Pentru sindromul CID latent nu sunt caracteristice manifestările clinice evidente, fie sub formă de tromboze şi embolii, fie sub formă de hemoragii. Această stare patologică poate fi diagnosticată sau exclusă numai prin intermediul diferitor metode de laborator. În prezent, majoritatea specialiştilor în domeniu consideră că o parte impunătoare de pacienţi cu diferite patologii cronice au sindromul CID latent. Sindromul CID latent agravează evoluţia maladiei de bază şi în unele cazuri, la progresia modificărilor hemostaziologice, se poate manifesta clinic. În astfel de cazuri, se stipulează transformarea fazei compensate ale sindromului CID latent în cea decompensată. În reţeaua microcirculatorie în astfel de cazuri se formează microtrombi, care contribuie la agravarea evoluţiei patologie principale.

Diagnosticarea sindromului CID latent
Pe parcursul timpului se observă faza hipercoagulaţiei în cadrul sindromului CID (majorarea agregaţiei spontane trombocitare, nivelului de fibrinogen, activităţii antitrombinei III, scurtarea parametrilor temporali ai tromboelastogramei, testele pozitive de paracoagulare). Numărul de trombocite nu se schimbă un timp îndelungat, sau chiar rămâne sporit. La o parte din pacienţi se observă reducerea nivelului de fibronectină cu o zi înainte de manifestarea manifestărilor maxime ale coagulogramei.

Diagnosticarea trombozelor venelor profunde şi tromboemboliei arterei pulmonare
Tromboza venelor profunde ale membrelor inferioare este o condiţie patologică destul de frecventă şi de asemenea pot duce la dezvoltarea complicaţiilor potenţial letale – tromboemboliei arterei pulmonare (TEAP). Riscul trombozei venelor profunde este sporit la pacienţii obezi, vârstnici, precum şi la gravide. Această patologie reprezintă cea mai frecventă cauză a dezvoltării TEAP (80-90%). Diagnosticarea timpurie TEAP până la momentul actual este asociată cu dificultăţi semnificative din cauza variabilităţii semnificative ale sindroamelor clinice, debutul brusc şi evoluţiei rapide nefavorabile ale acestei maladii. În caz de iniţiere timpurie a tratamentului anticoagulant, letalitatea nu supranivelează 10%. Primul şi principalul test de laborator, care contribuie esenţial la diagnosticul diferenţial ale TEAP suspectate este testul de determinare a D-dimerilor. D-dimerii – fragmenţii, care se formează în serul sanguin în urma distrugerii în patul vascular fibrelor de fibrină. Astfel, apariţia în serul sanguin al D-dimerilor reflectă prezenţa proceselor de tromboză activă în lumenul vascular. Valorile de referinţă a concentraţiei D-dimerului în serul sanguin sunt sub 0,25 mcg/ml (250 mcg/ml) sau sub 0,5 mcg de echivalent al fibrinogen/ml (500 mcg de echivalent al fibrinogen/l). Determinarea D-dimerului se utilizează pentru excluderea trombozei de orice localizare şi diagnosticarea sindromului CID. La pacienţii cu TEAP testul este pozitiv în 95-98% din cazuri. Creşterea nivelului D-dimerilor în ser se întâlneşte în caz de CPI, infarctul miocardic, neoplaziile, hepatopatiile, procesul inflamator activ, maladiile infecţioase, hematoamele masive, în caz de terapie trombolitică, sarcină, la pacienţii în vârstă de peste 80 de ani. Introducerea heparinei conduce la o reducere bruscă şi imediată a nivelului de D-dimer, care continuă mai încet şi pe viitor, sub tratamentul cu anticoagulanţii direcţi. Administrarea anticoagulanţilor indirecţi de asemenea se asociază cu diminuarea nivelului D-dimerului, care are un caracter mai treptat. Nivelul D-dimerului este în creştere din primele luni ale sarcinii, realizând la sfârşitul sarcinii valori cu 3-4 ori mai mari în comparaţie cu cele iniţiale. Valorile mult mai mari ale D-dimerului se determină la paciente cu o evoluţie complicată a sarcinii (gestozele, preeclampsia), precum şi la gravide cu diabetul zaharat sau cu nefropatiile.

Diagnosticarea aprofundată a trombozelor (screening-ul în sistemul proteinelor С+S)
Dereglările în sistemul fibrinolitic:

• Activitatea plasminogenului
• tPA,
• PAI-1
• α1-antitripsină
• α2- antiplasmină
• α2-macroglobulină
• Determinarea nivelului de homocisteinei
• Determinarea nivelului de Lp(a)
• Determinarea nivelului de proteina C-reactivă
• Determinarea rezistenţei factorului Va faţă de proteina С activată

Diagnosticare genetică a trombozelor şi trombofiliilor

• Mutaţiile factorului V Leiden
• Mutaţiile genei MTНFR
• Mutaţiile genei protrombinei
• Polimorfismul genei de fibrinogen

Diagnosticarea şi monitorizarea tratamentului sindromului antifosfolipidic

• TTPA-L⁺
• Timpul protrombinic
• Testare-screening la anticoagulantele lupice
• Testul de confirmare pentru anticoagulantele lupice
• Screening la anticorpii antifosfolipidici IgG/IgM
• Anticorpii anticardiolipinici
• Anticorpii către β2-glicoproteină I

Diagnosticul bolii Willebrandt

• Factorul Willebrandt

Diagnosticul diferenţial al hemofiliei А şi В

• TTPA-L^–
• Deficitul factorului VIII
• Deficitul factorului IX

Monitorizarea tratamentului cu anticoagulantele directe

• Heparina în ser
• TTPA-L^– până la şi după sorbţia heparinei
• Timpul trombinic până la şi după sorbţia heparinei
• CSFM
• Antitrombina III şi sorbţia heparinei
• Hemograma: numărul trombocitelor, eritrocitelor, leucocitelor, hemoglobina, hematocritul

Monitorizarea tratamentului cu anticoagulantele indirecte (antagoniştii vitaminei К)

• TTPA-L^–
• Timpul protrombinic cu tromboplastină dizolvată standard
• Screening-ul dereglărilor în sistemul proteinei С
• CSMF

Monitorizarea tratamentului cu preparate trombolitice

• TTPA-L^–
• Timpul protrombinic
• Timpul trombinic
• Concentraţia fibrinogenului în plasmă
• Determinarea cantităţii de plasminogen
• Determinarea D-dimerilor

Monitorizarea tratamentului de substituţie a factorilor de coagulare

• TTPA-L^–
• Timpul protrombinic
• Determinarea nivelului factorului deficitar de coagulare cu o apreciere cantitativă a inhibitorului lui.