Opisthorchis felineus
Opisthorchis felineus reprezintă agentul cauzal al opistorhozei, unei biohelmintoze, care se manifestă prin afectarea ficatului, vezicii biliare şi pancreasului. Opistorhoza este una din helmintozele umane cele mai răspândite.  Există mai multe regiuni endemic cu incidenţa extrem de înaltă a acestei helmintoze. În special, opistorhoza este frecventă în India, Laos şi China, iar în Thailandă până la 90% din populaţie suferă de helmintoze. În Federaţia Rusă opistorhoza se întâlneşte în regiunea râurilor Obi şi Irtâş, unde incidenţa lui atinge 85%. Opistorhoza este la fel de frecventă în regiunile Tiumeni, Tomsk, bazinul râurilor Dvina de Nord, Don, Neman şi Ural. În Ucraina focarele endemice de opistorhoză sunt în bazinul râurilor Nipru, Desna,  Bugul de Sud şi Doneţul de Nord. În regiunea Sumî incidenţa opistorhozei atinge plafonul de 85%. Cazurile de opistorhoză se înregistrează în 20 de regiuni ale Ucrainei.

Diagnosticul diferenţial
Manifestările clinice ale opistorhozei se caracterizează printr-un tablou polimorf, ceea ce provoacă dificultăţi semnificative în diagnosticul diferenţial. Faza acută a opistorhozei diferenţiază cu hepatitele virale acute, maladiile chirurgicale acute ale abdomenului, unele helmintoze cu prezenţa fazei de migrare în ciclul dezvoltării a helmintului, febra tifoidă. Debutul acut, tusea, toracalgiile, care se agravează la respiraţie în primele zile, solicită excluderea infecţiilor respiratorii acute, ca gripa, paragripa şi infecţia adenovirală. Particularităţile IRVA:

• Caracterul contagios şi sezonier (partea rece a anului);
• Componentul astmatic este rar, se dezvoltă preponderent la persoanele cu terenul alergic agravat în antecedente;
• Lipseşte eozinofilia în hemoleucogramă, leucocitoza şi VSH ridicată sunt rare;
• Autolimitare rapidă a manifestărilor clinice.

Sindromul respirator la pacienţii cu opistorhoza acută, rar iese pe prim plan, fiind în majoritatea cazurilor asociat cu hepatomegalia, uneori cuplată cu sindromul icteric, dureri abdominale şi urticaria. În caz de evoluţie gravă a opistorhozei acute, această patologie este necesar de diferenţiat cu tifosul exantemic şi febra tifoidă, deoarece pentru aceste maladii sunt caracteristice febră continuă, hepatomegalie, apariţia erupţiilor, sindromul de intoxicaţie generală pronunţată (insomnie, excitaţie, delir). Febra tifoidă (particularităţile):

• Debutul treptat;
• Paliditatea tegumentelor;
• Hepatosplenomegalia indoloră;
• Bradicardia;
• Erupţiile apar la distanţa de 7-8 zile de la debut, este monomorfă şi fără prurit;
• Leucopenia şi eozinopenia;
• Efectul rapid pozitiv al tratamentului cu Levomicetină.

Tifos exantemic:

• Anamnesticul epidemiologic respectiv (starea socială, pediculoză);
• Semne de encefalită, care se manifestă din momentul debutului infecţiei;
• Apariția erupţiilor la a 3-4 zi după debut, lipsa erupţiilor noi în dinamică;
• Cardiopatia manifestată prin tahicardie şi insuficienţă cardiacă;
• Endomezovasculita, care provoacă stări colaptoide, lipotimie, tromboze;
• Curba febrilă caracteristică, cu 2 picuri, la 4-a şi 8-a zi;
• Lipsa eozinofiliei.

Prezenţa hepatosplenomegaliei şi sindromului icteric indică necesitatea diagnosticului diferenţial cu hepatitele virale acute. Particularităţile hepatitelor virale acute:

• Activitatea extrem de înaltă (majorare de zeci de ori) a AST şi ALT în serul sanguin în debutul maladiei;
• Sindromul de colestază este mai puţin pronunţat şi se dezvoltă după manifestarea sindromului citolizei;
• Erupţii cutanate cu prurit reprezintă un semn clinic extrem de rar;
• Leucopenia, lipsa eozinofiliei.

Durerile abdominale în zona pancreatoduodenală, care se dezvoltă în cadrul opistorhozei, solicită diagnosticul diferenţial cu colecistita acută şi pancreatita acută, însă, la pacienţii cu opistorhoză lipseşte leucocitoza clasică cu deviere spre stângă. De asemenea, la pacienții cu procesele acute inflamatorii abdominale lipseşte eozinofilia. Totuşi, în caz de un sindrom algic pronunţat uneori este necesară efectuarea laparotomiei pentru excluderea patologiei abdominale chirurgicale. Mai mult, opistorhoza majorează riscul dezvoltării patologiei chirurgicale abdominale. Gastroduodenita erozivă acută, care frecvent se dezvoltă în debutul maladiei, este necesar de diferenţiat de la intoxicaţiile alimentare: ea se manifestă similar, prin greţuri, vomă, dureri abdominale, dereglările scaunului. Particularităţile intoxicaţiei alimentare:

• Anamnesticul epidemiologic respectiv;
• Evoluţie rapidă;
• Ameliorarea simptomaticii după spălături gastrice;
• Lipsa modificărilor erozive şi ulceroase a mucoasei gastrice şi duodenale la examenul endoscopic;
• Lipsa eozinofiliei.

Majoritatea helmintozelor evoluează cu eozinofilie, care este în special pronunţată în faza iniţială a maladiei, şi de obicei se asociază cu febră, ex. în anchilostomidoză. Dacă pacientul prezintă numai sindromul febril şi manifestări alergice, este extrem de greu de efectuat diagnosticul diferenţial. Numai depistarea larvelor respective în spută, ouălor helminților în scaun, analiza minuţioasă a anamnesticului epidemiologic, pot ajuta în diferenţierea helmintozelor. Pentru diagnosticul de opistorhoză pledează prezenţa afectării hepatice, căilor hepatobiliare şi pancreasului. Opistorhoza cronică evoluează cu afectarea ficatului, căilor biliare, pancreasului, duodenului; iar manifestările clinice mimează gastrita sau gastroduodenita cronică, ulcerul gastric sau duodenal, colangită, pancreatita cronică şi nu are semne patognomonice. Diagnosticul diferenţial al opistorhozei se bazează pe antecedentele epidemiologice, aflarea în zone endemice, consumul peştelui termic neprelucrat sau prelucrat insuficient.

Metodele de diagnosticare a opistorhozei

Examenul clinic general
În opistorhoza acută chiar evoluţia uşoară se manifestă printr-o eozinofilie semnificativă, până la 10-20%, care poate fi unicul semn al invaziei. Nivelul leucocitozei, uneori cu dezvoltarea reacţiilor leucemoide, şi eozinofiliei corelează cu gravitatea invaziei. VSH este crescută. La pacienţii cu opistorhoza cronică determină VSH crescută, uneori leucopenie şi anemie hipocromă. Eozinofilia este uşoară. Complicaţiile opistorhozei se manifestă corespunzător în hemoleucogramă. Scade aciditatea gastrică, uneori până la dezvoltarea achiliei. Cercetarea conţinutului duodenal (concentraţia bilei, caracterul celulelor depistate, prezenţa sărurilor) oferă posibilitate de precizare a gravităţii fenomenelor depistate, uneori furnizând chiar şi datele despre etiologia procesului patologic, deoarece în cadrul acestei investigaţiei pot fi depistate ouăle helminților.

Cercetările biochimice
Se utilizează pentru depistarea leziunii hepatice (hiperbilirubinemia, majorarea nivelului fosfatazei alcaline, disproteinemia etc.), pancreasului (hiperglicemia a jeun, dereglările toleranţei la glucoză, creşterea activităţii amilazei, lipazei şi tripsinei în serul sanguin, amilazei – şi în urină). Metodele imagistice la fel contribuie la precizarea diagnosticului: colecistografie, USG şi fibrogastroduodenoscopie.

Diagnosticul specific (microscopie)
Ouăle helminților sunt determinate în conţinutul duodenal sau în scaun. Ouăle de helminţi apar cu cel puţin 6 săptămâni după invazie.

Diagnosticul serologic
Se bazează pe determinarea anticorpilor către opistorchis.

Strongyloides stercoralis
Strongyloides stercoralis este agentul cauzal al stronghiloidozei. Helminţii de obicei parazitează în segmentele superioare ale intestinului subţire, iar în caz de invazie severă helminţii se pot ridica până la regiunea pilorică a stomacului şi afecta intestinul subţire în întregime. Criteriile de diagnosticare a stronghiloidozei:

• Anamnesticul epidemiologic (aflare în regiunile endemice)
• Manifestările alergice tegumentare tranzitorii, preponderent pe mâini şi picioare
• Intoxicaţia generală evidentă
• Sindromul Loffler
• Leziunile poliorganice
• Alergia recidivantă, în special cu sindromul intestinal asociat
• Sindromul diareic persistent cu disproteinemia secundară asociată.

În funcţie de simptomatologia predominantă, sunt determinate diferite forme clinice ale stronghiloidozei: intestinală, alergotoxică, hepatobiliară, mixtă. În forma intestinală şi hepatobiliară predomină dereglările în aceste componente ale tractului gastrointestinal. Pacienţii acuză anorexie, eructaţii, greţuri, vomă, dereglările scaunului, dureri în diferite regiuni abdominale. Sindromul algic de obicei se localizează în epigastru sau hipocondrul drept, mai rar difuză. Durerea poate fi colicativă sau cronică. Este caracteristic simţul de plenitudine în epigastru. Scaunul devine foarte frecvent, uneori până la 10-20 defecaţii pe zi. Mai des scaunul este apos, mai rar – cu amestec de mucus şi sânge. În caz de evoluţie torpidă, cronică, dereglările scaunului pot deveni ondulante, cu alternarea diareii şi constipaţiilor. Acest tip de diaree contribuie la autoinvazie. În caz de evoluţie gravă, diareea devine continuu, iar scaunul conţine multe resturi alimentare nedigerate, mucus şi sânge, având în acelaşi timp un miros putred. Se dezvoltă exicoza, anemia secundară gravă, caşexia. La examenul fizic al pacienţilor se apreciază hepatomegalie şi ictericitatea tegumentelor. Radiologic se determină semnele de gastrită cronică, dischinezia duodenală, colita spastică. FEGDS determină prezenţa gastroduodenitei hemoragice, erozive sau ulceroase. Forma alergotoxică se caracterizează prin urticarie recidivantă polimorfă, cu erupţii liniare întrerupe şi neîntrerupte, inelare, maculare, buloase etc. La erupţii se asociază mialgii, artralgii şi prurit cutanat. La unii pacienţi se dezvoltă bronşita astmatică, sindromul astenovegetativ şi poliartralgiile. Au fost descrise leziunile oculare cu caracter alergic şi trofic: conjunctivită, angioretinopatie, maculită, ulceraţiile corneei. Afectarea tractului gastrointestinal se manifestă prin sindromul dispeptic şi dureri abdominale. Forma mixtă se caracterizează prin polimorfismul manifestărilor clinice, combinarea semnelor intestinale şi alergice, intoxicaţiei generale şi afectării organelor-ţintă. Au fost descrise cazuri de afectare a sistemului uropoietic, inclusiv dezvoltarea cistitei specifice. Polimorfismul tabloului clinic îngreunează semnificativ procesul diagnosticului diferenţial. Stadiul cronic al invaziei este necesar de diferenţiat cu ulcerul gastric şi duodenal. Afectarea acestor segmente ale tractului gastrointestinal în cadrul stronghiloidozei se caracterizează prin următoarele semne:

• Evoluţie torpidă fără modificări sezoniere ale manifestărilor clinice;
• Aciditatea scăzută a sucului gastric;
• Infiltraţia mucoasei gastrice cu eozinofile (este necesară precizarea biopsică);
• Eozinofilia.

Diagnosticul diferenţial al fazei de migrare a stronghiloidozei este similară cu cea a ascaridiozei şi achilostomidozei. Pentru ascaridioză nu este caracteristică modificările alergice tegumentare pe extremităţi. Pacienţilor cu anchilostomidoză le este caracteristică dezvoltarea precoce a anemiei.

Metodele de diagnosticare a stronghiloidozei

Examenul general
Hemoleucograma de obicei determină eozinofilie, alte modificări patologice sunt extrem de rare. Eozinofilia este cea mai pronunţată în faza iniţială (de migrare) a bolii. Eozinofilia poate atinge plafonul de 40%  în forma alergotoxică. Nu este caracteristică pentru formele cronice fără autoinvazie. În continuare se dezvoltă anemie, creşte VSH. Afectarea sistemului uropoietic duce la proteinurie, hematurie, determinarea larvelor în urină.

Cercetările biochimice
Se determină disproteinemie, uneori – hiperbilirubinemia şi dereglările funcţiei hepatice de detoxicare.

Diagnosticul specific (microscopia)
Diagnosticul pozitiv definitiv se stabileşte în urma determinării larvelor parazitului în materialul examinat: sputa, conţinutul duodenal şi fecalii.

Metodele serologice
Se bazează pe determinarea anticorpilor către Strongyloides stercoralis .

Echinococcus granulosus
Echinococcus granulosus reprezintă agentul cauzal al echinococozei. Această patologie este ubicuitară, în special în zonele cu creştere de vite bine dezvoltată. Incidenţa echinococozei este sporită în Australia, Nouă Zeelandă, America de Sud, Mongolia, ţările Africii de Nord. Focare endemic sunt în Spania, Italia, Grecia, Turcia, Iran. Cazuri de echinococoza se înregistrează regulat în Asia Centrală, regiunea Caucaziană, Siberia. În Ucraina echinococoza se întâlneşte în regiunile Odessa, Crimeea, Nikolaev, Doneţk, Herson, Zaporoje ş.a. Echinococoza este o patologie relativ frecventă şi în Republica Moldova. Evoluţia echinococozei depinde de localizarea şi dimensiunile chistului, viteza lui de creştere, prezenţa şi caracterul complicaţiilor, care se dezvoltă simultan cu progresia patologiei, reactivitatea organismului, durata de existenţă a helmintozei. Criteriile diagnosticului pozitiv al echinococozei

Pentru echinococoza hepatică sunt caracteristice:

• Anamnesticul epidemiologic, care indică reşedinţa în zonele endemice;
• Particularităţile activităţii profesionale;
• Asocierea manifestărilor generale, alergice şi afectării hepatice;
• Evoluţie progredientă, torpidă, fără efect la tratamentul administrat;
• Majorarea dimensiunilor hepatice, mai frecvent unei din lobuli, marginea şi suprafaţa neregulată;
• Determinarea radiografic, tomografic, ultrasonografic sau prin intermediul altor investigaţii imagistice unui chist clar delimitat de ţesuturile înconjurătoare. Capsula chistului poate fi calcificată.

Suplimentar la datele epidemiologice, diagnosticul de echinococoza pulmonară poate fi suspectat la pacienţii cu:

• Prezenţa semnelor de afectare pulmonară (tusea, uneori cu amestec de sânge în spută);
• Toracalgie la respiraţie, cu localizare diferită;
• Evoluţie torpidă, lipsa reacţiei pozitive la tratament antibacterian;
• Reacţiile alergice periodice, mai frecvent manifestate prin prurit şi urticarie;
• Prezenţa focarelor nodulare pulmonare, cu contur clar regulat, până la 10-30 cm în diametru.

Diagnosticul diferenţial al echinococozei

Echinococoza hepatică se diferenţiază cu polichistoza, neoplaziile, hemangioame şi alte leziunile de focar. Particularităţile proceselor neoplazice:

• Creştere rapidă a tumorii
• Metastazarea la distanţă
• Frecvent conturul şi forma neregulate
• Lipsa calcificării capsulei

Cel mai frecvent echinococoza este diferenţiată cu tumorile şi tuberculoza. Semnele cardinale ale neoplaziilor:

• conturul neregulat;
• limfadenopatie regionară;
• prezenţa metastazelor;
• lipsa manifestărilor alergice.

Semnele cardinale ale tuberculozei:

• localizarea preponderentă în segmentele pulmonare superioare;
• sindromul radiologic multinodular, cu noduli multipli relativ mici;
• zona de hipertransparenţă deasupra nivelului de lichid în tuberculoză cavernoasă;
• efectul pozitiv al tratamentului antituberculos;
• proba pozitivă cu tuberculină;
• sputa BK pozitivă.

Echinococoza creierului este greu de diferenţiat de tumorile cerebrale. Deseori diagnosticul este depistat intraoperator.
Metodele de diagnosticare a echinococozei

Examinările clinice generale
În analiza generală de sânge se determină anemia, eozinofilia, VSH crescută. Aceste modificări patologice variază considerabil în funcţie de perioada evolutivă şi particularităţile individuale ale pacientului. Nu totdeauna aceste modificări corespund severităţii echinococozei. Scolexuri pot fi depistate în secretele biologice după ruperea chistului echinococului.

Diagnosticul serologic
Se bazează pe determinarea anticorpilor către echinococ în sânge. Puncţia chistului, precum şi biopsia diagnostică sunt contraindicate, deoarece poartă un risc major de diseminare locală.

Metodele instrumentale de diagnosticare
Metodele imagistice, în special radiografia, sunt de prima elecţie în procesul diagnostic al echinococozei hepatice şi pulmonare. Radiografia determină caracteristicele echinococului depistat. Astfel de investigaţii ca ultrasonografia, tomografia computerizată şi investigaţie prin rezonanţă magnetică sunt de asemenea eficiente în diagnosticarea echinococozei. În anumite condiţii, inclusiv diagnosticul diferenţial, sunt utilizate şi astfel de metode ca bronhografie, colecistografie şi angiografie.