Т. В. Вавилова, доктор медицинских наук
Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. акад. И. П. Павлова,  Россия

Антитромботическая терапия является одним из основных компонентов профилактики жизненно опасных тромбозов и эмболий, инфаркта миокарда, ишемического инсульта, внезапной смерти. Многие препараты активно вмешиваются в систему свертывания крови и требуют постоянного или периодического лабораторного мониторинга. В статье представлены рекомендации практическим врачам лабораторий по организации такого мониторинга, выбору тестов для его проведения и особенностям интерпретации полученных результатов.

Фармакологическое воздействие на сосудисто-тромбоцитарный или коагуляционный гемостаз позволяет предотвратить или купировать развитие тромбозов и эмболий, которые являются основной причиной инвалидизации, ухудшения качества жизни и смерти больных.
Многие антитромботические препараты назначаются и дозируются на основании результатов лабораторных исследований, а профилактика тромбозов и их осложнений часто проводится в амбулаторных условиях. В этом случае роль лабораторных исследований еще более возрастает, т. к. эффективность и безопасность терапии в полной мере и на длительный период времени определяется теми результатами, которые пациент получил в лаборатории.

Лабораторные исследования, которые выполняются больным с тромбозами, можно разделить на 3 группы в зависимости от цели проводимого исследования и его задач:

1-я группа – лабораторные исследования, выполняемые для выявления причин развившегося тромбоза или предрасполагающих факторов;
2-я группа – маркеры активации свертывания, которые могут быть использованы для доклинического выявления повышенной активности системы гемостаза или риска рекуррентного тромбоза на фоне проводимой антикоагулянтной профилактики, т. е. ее эффективности;
3-я группа –  исследования, отражающие действие лекарственных препаратов. Они служат для правильного подбора дозы и позволяют вести больного в «терапевтическом коридоре» с максимальной безопасностью.

Первая группа исследований — определение активности антитромбина III, протеина С и S, уровня гомоцистеина, резистентности к активированному протеину С, молекулярно-генетическое исследование на наследственную тромбофилию (фактор V Leiden , мутация гена протромбина С20210А, полиморфизмов генов рецепторного аппарата тромбоцитов — GP Ia, GP IIb/IIIa), выявление волчаночного антикоагулянта, антикардиолипиновых антител класса IgG/IgM, антител к β₂-гликопротеину 1.
Технологические возможности позволяют исследовать данные показатели различными методами. Так, например, определение активности антитромбина III необходимо проводить с использованием хромогенных субстратов, т. е. методом, обладающим большей чувствительностью и специфичностью. Резистентность к активированному протеину С (аРС-резистентность) в 95% случаев связана с гомо- или гетерозиготным носительством мутации фактора V свертывания крови — фактора V Leiden. В связи с этим многие диагностические центры, не определяя аРС-резистентность, сразу проводят молекулярно-генетическое исследование на наличие данной мутации, которая является строгим предиктором венозного тромбоэмболизма.
Несколько иначе обстоит дело с определением уровня гомоцистеина. Его повышение в крови чаще всего является проявлением мутации в гене метилентетрагидрофолат-редуктазы (МТНРК С677Т), однако носительство такой мутации, особенно гетерозиготное, не обязательно ведет к гипергомоцистеинемии. В практической работе необходимо иметь сведения как о генотипе по данной позиции, так и о фенотипическом проявлении — уровне гомоцистеина.
Вторая группа –  маркеры активации свертывания крови — показатели скрытой от скрининговых тестов и до времени не проявляющейся клинически повышенной активности плазменного гемостаза. В эту группу входят как высокотехнологичные показатели, использующиеся пока только в научных целях (фрагмент 1 + 2 протромбина, тромбин-антитромбиновый комплекс, фибринопептид А), так и доступные в повседневной лабораторной практике – фибрин-мономер и D-димер.
Третья группаисследований включает в себя определение активности тромбоцитов, активированного парциального тромбопластинового времени, протромбинового времени (выражено в единицах МНО). Некоторые из антитромботических препаратов не требуют лабораторного контроля фармакологического действия, но нуждаются в оценке эффективности, в т. ч. лабораторными методами. Другие препараты обладают дозозависимым эффектом на лабораторные тесты или обнаруживают заметную разницу в индивидуальной чувствительности к ним. В этом случае фармакотерапевтическая тактика строится на результатах лабораторного исследования, а сотрудники лабораторий становятся не только «свидетелями», но и полноправными участниками лечебного процесса.

Антиагрегантные препараты (фармакологические агенты, уменьшающие функциональную активность тромбоцитов) используются для профилактики и купирования тромбозов в артериальном и микроциркуляторном русле. Они могут приниматься изолированно или, реже, как дополнение к антикоагулянтной терапии. Основные антиагреганты, которые используются в настоящее время, это ацетилсалициловая кислота (аспирин, Тромбо-АСС, Кардиомагнил), тиенопиридины (Тиклид и Плавикс) и блокаторы гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов GP IIb/IIIa к фибриногену.
Несмотря на то что эффективность аспирина доказана в кардиологической практике рандомизированными исследованиями с включением десятков тысяч пациентов, в последние годы выявлено, что около 30% населения обладает резистентностью к аспирину. Плавикс является высокоэффективным препаратом, действие его наступает медленнее, чем действие аспирина, поэтому в начале лечения используются нагрузочные дозы препарата. При приеме Тиклида иногда отмечаются нейтропения и тромбоцитопения, поэтому необходимо выполнение клинического анализа крови с подсчетом тромбоцитов через каждые 2 нед на протяжении первых 3 мес лечения. Блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов предотвращают образование связей тромбоцитов с фибриногеном и фибронектином, воздействуя на основной механизм агрегации тромбоцитов. Исследования показали, что они могут быть высокоэффективными при кратковременном внутривенном введении у больных, подвергающихся чрескожному коронарному вмешательству, как в сочетании с гепарином, так и самостоятельно.
Среди критериев назначения и оценки эффективности действия антиагрегантных препаратов лабораторные данные не являются определяющими. Большинство клиницистов назначают антиагреганты по клиническим показаниям согласно принятым схемам и оценивают их действие также клинически или по функциональным исследованиям (ЭКГ, состояние кровообращения в конечностях и т. д.). Однако, учитывая частоту аспиринорезистентности, целесообразно периодическое исследование активности тромбоцитов в ходе антиагрегантной терапии. Основываясь на опыте клинико-диагностических лабораторий Санкт-Петербурга, с уверенностью можно сказать, что лабораторный контроль за действием антиагрегантных препаратов имеет большое клиническое значение. Информативным и доступным является метод морфо-функциональной оценки внутрисосудистой активации тромбоцитов. Этот метод прост в исполнении, не требует дополнительного оборудования и дорогостоящих реагентов, обладает хорошей чувствительностью и воспроизводимостью и может быть с успехом использован в любой лаборатории, имеющей световой микроскоп с фазово-контрастной насадкой, камеру Горяева и раствор глютаральдегида. Индуцированная агрегация тромбоцитов (индукторы – АДФ, коллаген), исследованная с помощью фотооптического агрегометра, не обладает достаточной воспроизводимостью, но может быть полезна в качестве дополнительного исследования.

Антикоагулянтные препараты представлены в клинической практике прямыми антикоагулянтами и антикоагулянтами непрямого действия. Периодичность, сроки и характер лабораторного контроля нефракционированного гепарина (НФГ) определяются дозами и путем введения препарата. Лабораторный контроль терапевтических доз (400-800 ЕД/кг/сут) основан на дозозависимом изменении АПТВ. Подбор дозы препарата и мониторинг проводятся по уровню АПТВ индивидуально, т. к. поддержание терапевтической концентрации гепарина затруднено прежде всего из-за непредсказуемого связывания его с белками плазмы, содержание которых повышается вследствие острофазовых реакций или снижается при гипопротеинемии. Степень удлинения АПТВ по сравнению с нормальной плазмой отражает соответствие дозы препарата терапевтическому интервалу –  т. е. эффективности препарата при достаточной безопасности введения гепарина.
Общее правило состоит в том, что через 6 ч после начала введения препарата АПТВ должно быть в 1,5-2,5 раза длиннее, чем в контрольной плазме, а затем стойко удерживаться на этом уровне. Определение АПТВ должно проводиться каждые 6 ч с коррекцией скорости введения гепарина до тех пор, пока 2 последующих измерения не будут соответствовать терапевтическому уровню, а состояние больного не будет стабильным (отсутствие клинических признаков продолжающегося тромбообразования или геморрагии). В дальнейшем определение АПТВ можно проводить 1 раз в 12-24 ч. Исследование АПТВ должно быть организовано круглосуточно, а ответ из лаборатории получен не позднее, чем через 30-40 мин.
Кратковременная массивная гепаринизация в ходе искусственного кровообращения, чрескожного вмешательства на коронарных артериях, эфферентных методов терапии требует иных подходов к дозировке гепарина. Оптимальным методом контроля следует считать определение времени активированного свертывания – ВАС (activated clotting time – АСТ). Исследование проводится на цельной крови. Использование этого метода в режиме «point-of-саre» требует наличия специального оборудования. Некоторые исследователи продолжают пользоваться ВАС и в ближайшем послеоперационном периоде, считая этот тест максимально объективной моделью остановки хирургического кровотечения.
Низкие дозы гепарина – менее 15 000 ЕД/сут – считаются профилактическими. В указанной дозировке гепарин не влияет существенно на лабораторные показатели, не вызывает геморрагических осложнений и не требует повременного лабораторного мониторинга. Ожидается незначительное увеличение АПТВ (не более чем на 10–12 с) или отсутствие его изменений. Широко используемое ранее исследование времени свертывания капиллярной крови (по Бюркеру на часовом стекле или по Сухареву в стеклянном капилляре) не может быть рекомендовано для контроля гепаринотерапии.  Другая разновидность гепарина –  фракционированный или низкомолекулярный (НМГ) – обладает целым рядом преимуществ, одним из которых является отсутствие необходимости подбора дозы по лабораторным исследованиям и лабораторного мониторинга.
При введении препаратов низкомолекулярного гепарина в профилактических дозах каких-либо заметных изменений скрининговых показателей коагулограммы не выявляется. Определение анти-Ха активности не имеет решающего значения, не определяет безопасность введения препарата, не является широко распространенным исследованием и не обязательно при таком режиме введения НМГ. Определение активности против фактора Ха может быть полезно в случае геморрагии, почечной недостаточности, избыточного веса тела больного или длительного (несколько месяцев) использования препарата. Уровень анти-Ха активности может быть определен клоттинговым методом, и для разных препаратов он колеблется от 0,2 до 0,4 анти-Ха МЕ/мл. АПТВ при введении НМГ может быть увеличено незначительно и не является критерием дозирования препарата.
При исследовании анти-Ха активности плазмы очень важно соблюдать время получения пробы –  через 3–4 ч после инъекции для профилактических доз при однократном введении и в середине между 2 инъекциями при двукратном терапевтическом применении. Исследование должно быть проведено в течение 1–2 ч. Если лаборатория определяет содержание или активность гепарина в плазме, то необходимо обратить внимание на различие методов исследования и единиц измерения для разных препаратов –  НФГ или НМГ.
Необходимость периодического контроля содержания тромбоцитов (1 раз в 5–7 дней) сохраняется при использовании любых препаратов гепарина в любой дозировке. Отсутствие необходимости лабораторного контроля не исключает оценки состояния системы гемостаза с периодичностью и в объеме, которые определяет клиническая ситуация.

Основным критерием терапевтической эффективности препаратов НМГ можно считать купирование тромбинемии и снижение или исчезновение ее лабораторных признаков: снижение уровня фибрин-мономерных комплексов и D-димера, желательно количественным методом.

Определение продуктов паракоагуляции (этаноловый, β-нафтоловый тесты) тоже возможно, но менее специфично. Частота контроля эффективности терапии диктуется конкретными клиническими условиями и показаниями к использованию НМГ –  1 раз в 4–5 дней или в конце предполагаемого курса терапии, как критерий возможной отмены препарата. К антикоагулянтам непрямого действия (АНД, представитель –  Варфарин) относятся препараты, которые влияют на него через синтез витамин К-зависимых факторов свертывания.

Основным лабораторным исследованием для контроля за АНД является международное нормализованное отношение (МНО), которое рассчитывается с учетом индекса чувствительности используемого реагента — тромбопластина. Существуют приборы (CoaguChec, CoaguChec—S, Rapid Point Coag и др.), специально предназначенные для определения протромбинового времени и АПТВ в пробе капиллярной крови самим пациентом с высокой воспроизводимостью и сходимостью с результатами стационарной лаборатории. Эти приборы могут быть с успехом использованы для контроля поддерживающих доз АНД. Важное значение в проведении контроля терапии АНД имеет организация работы лаборатории. При амбулаторном наблюдении оптимальным является обслуживание таких больных в утренние часы, с выдачей результата в режиме cito! в течение 30 мин. Желательно сразу после получения результата дать пациенту рекомендации по коррекции дозы АНД, зафиксировать значение МНО и рекомендуемую дозу Варфарина в специальной карте и назначить срок следующего исследования. Это может сделать врач общей практики, специально выделенный для такого приема терапевт (кардиолог). В следующий приход больного при наличии информации в его карте наблюдения за приемом АНД он может быть консультирован любым из названных специалистов.

Начиная терапию АНД, необходимо соблюдать определенные принципы и правила, важные в работе лаборатории:

1. Соблюдение соотношения прием препарата/контроль МНО во времени. Препарат принимается 1 раз в сутки в 17.00-19.00. Контроль МНО — в утренние часы.
2. Исследование протромбинового времени и расчетных показателей при терапии АНД должно выполняться в венозной крови с соблюдением всех правил проведения доаналитического этапа. Первое исследование МНО необходимо выполнить не позднее, чем через 36 ч после приема Варфарина.
3. Во время подбора дозы препарата МНО необходимо определять не реже 1 раза в 1-2 дня до тех пор, пока не будет достигнут желаемый подъем МНО и 2 следующих друг за другом результата не будут одинаковыми. Далее исследование выполняется 1 раз в нед, а после 1 мес стабильности — 1 раз в мес или 1 раз в 2 мес.
4. В ряде случаев может потребоваться внеочередное определение МНО — при уменьшении поступления витамина К из кишечника (диарея, голодание, прием антибиотиков и др.) или использовании препаратов, конкурентно метаболизирующихся в печени, в первую очередь нестероидных противовоспалительных средств и ингибиторов рецепторов к ангиотензину. Протромбиновое время не дает полной картины действия АНД на коагуляционный гемостаз, т. к. не оценивает содержание витамин К-зависимого фактора IX. Поэтому у пациентов необходимо периодически определять АПТВ, которое должно удлиняться, но не более чем в 2 раза.

Таким образом, при проведении терапии антикоагулянтными и антиагрегантными препаратами только совместные действия клинициста и сотрудника лаборатории позволяют получить объективный и своевременный результат, избавить больного от жизненно опасных тромбозов и эмболий и предотвратить геморрагические осложнения.

Литература
1. Вавилова Т. В. Гемостазиология в клинической практике. СПб., 2005.
2. Баркаган З. С., Момот А. П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза // М., 2001.
3. Вавилова Т. В., Кадинская М. И., Орловский П. И., Полежаев Д. А. Лабораторный контроль антикоагулянтной терапии у хирургических больных: Метод. рекомендации. СПб., 2002.
4. Зубаиров Д. М. Молекулярные основы свертывания крови и тромбообразования. Казань, 2000.
5. Шиффман Ф. Дж. Патофизиология крови / Пер. с англ. М.; СПб., 2000.
6. Шмелева В. М. Гипергомоцистеинемия и тромбоз // Тромбоз, гемостаз и реология. 2000. № 4. С. 26–29.
7. Anderson D. R., Kovacs M. J., Stiell V. et al. Combinated use of assessment and D-dimer to improve the management of patients presenting to the emergency department with suspected deep vein thrombosis // J. Thromb. Haemost. 2003. Vol. 1. P. 1205–1207.
8. Eikelboom J. W., Hirsh J., Weitz J. I. Aspirin-resistant thromboxane biosynthesis and the risk of myocardial infarction, stroke, or cardiovascular death in patients with high risk for cardiovascular events // Circulation. 2002. Vol. 105. P. 1650–1655.
9. Hirsh J., Fuster V., Ansell J., Halperin J. L. American Heart Association / American College of Cardiology foundation guide to warfarin therapy: Rev. // Circulation. 2003. Vol. 107. P. 1692–1711.
10. Prandoni P. Heparins and venous thromboembolism: current practice and future directions // Thromb. Haemost. 2001. Vol. 26. P. 488–498.
11. Salem D. N., Daudelin D. H., Levine H. J. et al. Antithrombotic Therapy in Valvular Heart Disease // Chest. 2001. Vol. 119. P. 207S–219S.
12. Stein P. D. et al. Antithrombotic therapy in patients with mechanical and biological prosthetic heart valves // Chest. 2001. Vol. 119. P. 220S–227S.
13. The The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy // Chest. 2004. Vol. 126. P. 188S–696S.