ГИПОНАТРИЕМИЯ
Гипонатриемия возникает при снижении концентрации натрия в сыворотке менее 135 мМ/л.
- Истинная гипонатриемия (гипотоническая гипонатриемия) происходит при абсолютном снижении натрия в организме. Имеет клиническое значение, когда концентрация натрия в сыворотке становится менее 125 мМ/л, а осмолярность сыворотки – ниже 250 мосм/кг.
- Псевдогипонатриемия (изотоническая гипонатриемия) возникает при переходе воды из внутриклеточной жидкости во внеклеточную. Переход обусловлен наличием осмотически активных частиц (например, глюкозы) в жидкости внеклеточного пространства. Концентрация натрия в сыворотке уменьшается за счёт гемодилюции (абсолютного снижения содержания натрия не происходит); осмолярность внеклеточной жидкости остаётся нормальной или даже выше нормы.
Причины гипонатриемии
- Сниженную экскрецию воды почками наблюдают при снижении перфузии почек (например, при диарее или рвоте). Сниженная эффективная почечная перфузия (<10% от нормального уровня) при таких заболеваниях, как хроническая сердечная недостаточность, цирроз печени, нефротический синдром, гипотиреоз или болезнь Аддисона также стимулируют проксимальную канальцевую реабсорбцию (от 65% в норме до 90%), что усугубляет нарушение экскреции воды. Эта группа заболеваний характеризуется низкой концентрацией натрия в моче (указывающей на возросшую почечную реабсорбцию натрия) и высоким уровнем азота мочевины крови.
- Возросшее потребление жидкости (более 1 л/ч). Это состояние наблюдают у больных, получающих избыточное количество гипонатриемических жидкостей в/в, и при психогенной полидипсии.
- Синдром неадекватной секреции АДГ.
- Фактор риска: избыточное потребление жидкости.
Клиническая картина
Вследствие падения тонуса внеклеточной жидкости и диффузии воды по осмотическому градиенту внутрь клеток мозга с последующим их отёком может развиться дисфункция ЦНС. Сохраняющаяся гипонатриемия при концентрации натрия в сыворотке ниже 125 мМ/л приводит к постоянной дисфункции ЦНС. Острая гипонатриемия со снижением концентрации натрия в сыворотке ниже 125 мМ/л в течение нескольких часов почти всегда сопровождается острыми нарушениями ЦНС в виде заторможённости, комы, эпилептических припадков и без лечения заканчивается летально.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
- Натрий сыворотки менее 135 мМ/л.
- Калий сыворотки более 5,0 мМ/л (при истинной гипонатриемии).
- Концентрация натрия в моче при синдроме неадкватной секреции AДГ с увеличением объёма плазмы высокая, но бывает и низкой при снижении эффективного объёма артериальной крови, например, при наличии отёков.
- Концентрация натрия в моче менее 20 мМ/л заставляет сильно сомневаться в диагнозе синдрома неадекватной секреции AДГ.
Тест с водной нагрузкой
При назначении больному с увеличением ОЦК водной нагрузки из расчёта 20 мл/кг массы внутрь или в/в в течение 20-40 мин нормальным ответом считается экскреция 80% нагрузки в течение 4 час и снижение осмолярности мочи менее 100 мосм/кг. В противном случае предполагают ухудшение способности почек экскретировать воду.
Специальные исследования
- При истинной гипонатриемии необходимо проверить уровень ТТГ и кортизола для исключения гипотиреоза и надпочечниковой недостаточности;МРТ головы при подозрении на патологию гипофиза или синдром неадекватной секреции AДГ.
ГИПЕРНАТРИЕМИЯ
Гипернатриемия – концентрация натрия в сыворотке выше 145 мЭкв/л; клинически проявляется, если этот показатель выше 155 мЭкв/л. Гипернатриемия всегда предполагает гипертоничность всех жидкостей организма, т.к. повышение осмолярности внеклеточной жидкости вызывает перемещение воды из внутриклеточного пространства, что приводит к повышению внутриклеточной осмотической активности и дегидратации клеток.
Причины гипернатриемии
Внепочечные причины
- Избыточное поступление натрия (как правило, передозировка препаратов натрия);
- Снижение потребления воды;
- Повышение потерь через кожу (гипергидроз, ожоги);
- Повышение потерь через ЖКТ (диарея, длительная рвота);
Почечные причины
- Осмотический диурез;
- Наличие осмолярно активных неабсорбирующихся растворённых веществ в клубочковом фильтрате предупреждает реабсорбцию воды и натрия и приводит к возрастанию потерь воды с почками. Гипергликемия с глюкозурией – частая причина осмотического диуреза. Так как потери воды относительно больше, чем потери натрия, концентрация натрия в сыворотке при осмотическом диурезе прогрессивно увеличивается;
- Несахарный диабет.
Клиническая картина
- Патология ЦНС. У маленьких детей и у престарелых развивается генерализованное угнетение ЦНС, включая заторможённость, кому и эпилептические припадки. Вследствие разрывов вен могут наблюдаться внутрицеребральные кровоизлияния.
- Сокращение внеклеточного объёма. Хотя 2/3 дефицита воды покрываются за счёт внутриклеточной жидкости, в небольшой степени сокращается и объём внеклеточной жидкости (сухость кожных покровов и слизистых оболочек, жажда).
- Нарушение выделения мочи. Если потери жидкости обусловлены почками (т.е. выделение мочи несоответственно высокое, по сравнению с уровнем осмолярности плазмы или объёмом внеклеточной жидкости), то может отмечаться полиурия. Если почки не изменены, и потери жидкости обусловлены внепочечными причинами, объём мочи обычно снижается.
Возрастные особенности
Дети
- Гипернатриемия может развиться у новорождённых с низким весом при рождении. Летальность высокая.
- Гипернатриемия может развиться при неправильном приготовлении детского питания.
Пожилые
- Гипернатриемия может быть вызвана введением петлевых диуретиков.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Тест с дегидратацией
- Способность к концентрированию мочи можно исследовать после ночной дегидратации для выявления у больного потерь жидкости почками. Ограничение приёма воды начинается в 8 вечера и продолжается 14 ч, после чего осмолярность мочи должна превышать 800 мосм/кг. Затем больному п/к вводят AДГ (5 ЕД водного р-ра вазопрессина). Осмолярность мочи после этой процедуры больше повышаться не должна. Однако если осмолярность мочи после проведения водной депривации ниже 800 мосм/кг или если она увеличивается более чем на 15% после введения AДГ, это указывает на наличие в той или иной степени дефицита AДГ. Если осмолярность мочи после водной депривации не превышает 300 мосм/кг, и не отмечается её дальнейшего повышения после введения AДГ, то имеется та или иная форма нефрогенного несахарного диабета.
Исследование АДГ плазмы
- При нефрогенном несахарном диабете осмолярность мочи может не быть истинным отражением высвобождения АДГ, тогда необходимо измерять уровни АДГ в плазме.
Оценка осмолярности и состава мочи
- Для оценки полиурии информативно исследование состава растворённых веществ в моче. При осмолярности мочи ниже 200 мосм/кг предполагают наличие первичного дефекта в сохранении воды. При осмолярности мочи выше 200 мосм/кг при полиурии предполагают осмотический диурез. После измерения осмолярности мочи следует проанализировать наличие натрия, глюкозы и мочевины в моче для выявления этиологии диуреза.
Дифференциальная диагностика
- Несахарный диабет;
- Гиперосмолярная некетоацидотическая кома;
- Злоупотребление солью;
- Дегидратация по гипертоническому типу.