Diabetul zaharat

Diabetul zaharat este o maladie, care se dezvoltă în urma deficitului absolut sau relativ al insulinei sau dereglărilor interacţiunii lui cu receptorul; manifestarea lui biochimică principală este hiperglicemia. Această patologie se caracterizează prin evoluţie cronică şi dereglarea tuturor tipurilor de metabolism: glucidic, lipidic, proteic, mineral şi hidrosalin.

Factorii de risc în dezvoltarea diabetului zaharat:

  • Prezenţa diabetului zaharat la rudele apropiate (părinţi, fraţi şi surori)
  • Hiperglicemia a jeun sau dereglările toleranţei la glucoză
  • Alte stări patologice care se asociază cu dereglările toleranţei la glucoză
  • Prezenţa maladiilor cardiovasculare
  • Hipodinamia
  • Polichistoza ovariană, naşterea copiilor cu masă peste 4 kg, diabetul gestaţional – la femei

HTA: TA > 140/90 sau tratament antihipertensiv

  • Nivelul HDL colesterolului < 0,9 mmol/l şi/ sau trigliceridelor > 2,82 mmol/l
  • Testarea de laborator privind existenţa diabetului zaharat la adulţi asimptomatici este indicat pacienţilor obezi (BMI peste 25 kg/m2) la prezenţa cel puţin unui factor de risc. Dacă factorii de risc lipsesc, atunci testarea de laborator este recomandată pacienţilor începând cu 45 de ani la fiecare 3 ani.

Există 2 tipuri principale de diabet zaharat:

  • Diabetul zaharat de tip I (insulindependent), care se întâlneşte la 10-15 % din toţi pacienţii cu diabet zaharat. Hiperglicemia se dezvoltă secundar deficitului absolut de insulină, condiţionat de o distrucţie autoimună a β-celulelor pancreatice. Cel mai frecvent această boală se dezvoltă de la 3-5 până la 11-14 ani.
  • Diabetul zaharat de tip II (insulinindependent) se întâlneşte mult mai frecvent, în 80-85% de cazuri. Hiperglicemia este cauzată de rezistenţa ţesuturilor-ţintă la acţiunea insulinei. Riscul major de îmbolnăvire se observă după vârstă de 50 de ani.

 

Diferenţierea formelor principale ale diabetului zaharat

Diabetul zaharat insulindependent (tipul I)

Indice

Diabetul zaharat insulinindependent (tipul I)

Până la 30 de ani

Vârsta pacientului

Peste 40 de ani

Deficit

Masa ponderală

80-90% pacienţi sunt obezi

Acută

Debutul maladiei

Treptată

Perioada rece a anului

Caracterul sezonier al maladiei

Lipseşte

Labilă

Evoluţia diabetului

Stabilă

Caracteristică

Cetoacidoză

Nu se dezvoltă

Hiperglicemia înaltă

Glicemia

Hiperglicemia moderată

Reduse

Insulina şi C-peptida în sânge

Normale, frecvent nivelul sporit

Se determină la 80-90% din pacienţi în primele săptămâni după debutul maladiei

Anticorpii către celulele insulelor Langerhans, către insulină, către decarboxilaza acidului glutaminic

 

Lipsesc

HLA DR3-B8, DR4-B15, C2-1, C4, A3, Dw4, DQw8

Imunogenetică

Nu diferă de sănătoşi

 

Suplimentar la diabetul zaharat de tip I şi II sunt şi alte tipuri de diabet zaharat, cauzate de diferite patologii (diabetul zaharat secundar). La astfel de pacienţi, diabetul zaharat se dezvoltă în cadrul unei maladii congenitale sau dobândite. Cauzele principale ale diabetului zaharat secundar includ:

  • Defectele genetice ale celulelor β sau acţiunii insulinei;
  • Acromegalia (gigantismul): STH afectează captarea glucozei de ţesutul gras şi muscular prin inhibiţia acţiunii insulinei;
  • Feocromocitom: acţiunea catecolaminelor este îndreptată la mobilizarea glucozei din depo şi astfel antagonizează acţiunea insulinei;
  • Sindromul Iţenko-Cushing: secreţie excesivă a cortizolului inhibă captarea glucozei de mai multe ţesuturi;
  • Pancreatita cronică sau intervenţiile chirurgicale pe pancreas condiţionează afectarea funcţiei acestei glande, inclusiv celei incretorii;
  • Antecedente de acţiune toxică a medicamentelor şi chimicalelor asupra pancreasului.

O sarcină cu evoluţie normală este asociată cu modificările hormonale variate, care predispun către dezvoltarea hiperglicemiei şi, corespunzător, spre dezvoltare a DZ. Până la 14% din gravide suferă de DZ tranzitoriu în timpul sarcinii.

 

Diagnosticul diabetului zaharat

Examenul de laborator al pacienţilor cu suspecții la diabetul zaharat este orientat la depistarea sau confirmarea prezenţei la pacient a deficitului absolut sau relativ de insulină. Semnele biochimice de bază al deficitului de insulină cuprind: hiperglicemia a jeun sau hiperglicemia excesivă după mâncare, glucozuria şi ketonuria. În absenţa simptomelor sugestive, investigaţiile de laborator sunt suficiente pentru depistarea diagnosticului corect. Comitetul experţilor OMS recomandă efectuarea screening-ului pentru diabet zaharat la următoarele grupe:

1) Toţi pacienţii în vârstă peste 45 de ani (în cazul rezultatelor negative ale investigaţiei, această examinare este repetată la fiecare 3 ani).

2) Pacienţii mai tineri:

  • Obezitate;
  • Antecedente familiare de diabet zaharat;
  • Apartenenţă la o grupă etnică cu risc sporit cunoscut al dezvoltării diabetului zaharat;
  • Diabetul zaharat gestaţional în antecedente;
  • Naşterea copiilor cu masă peste 4,5 kg;
  • Hipertensiunea arterială;
  • Antecedentele dereglărilor toleranţei la glucoză şi hiperglicemiei înalte a jeun.

 

Examinările de laborator

 

Examinarea glicemiei

Cercetarea glicemiei este metoda cea mai răspândită a diagnosticării diabetului zaharat. Glucoza se distribuie egal între plasma şi celulele sangvine, cu o concentrație puţin ridicată în serul sangvin. Glicemia sângelui arterial este mai mare în comparaţie cu cea venoasă, ceea ce se explică printr-o utilizare continuă a glucozei de ţesuturi şi organe. Astfel, examinarea glicemiei în sângele venos ne oferă datele mai precise decât a celui capilar în diagnosticarea diabetului zaharat. Glicemia în sângele venos suplimentar reflectă utilizarea glucozei de către celulele organelor şi ţesuturilor. În evaluarea unui diabetic se recomandă aprecierea glicemiei anume în sângele venos.

Valori de referinţă ale glicemiei

Vârsta

Glicemia, mmol/l

mg/dl

nou-născuţi

2,8 – 4,4

50 – 115

copii

3,9 – 5,8

70 – 105

adulţi

3,9 – 6,1

70 -110

 

Hemoglobina glicozilată

Hemoglobina glicozilată se determină în rezultatul unei reacţiei non-enzimatice între hemoglobina A din eritrocite şi glucoza din serul sangvin. Nivelul de glicozilare a hemoglobinei depinde de concentraţia glucozei în sânge şi durata contactului glucozei cu hemoglobină (durata vieţii eritrocitului). Eritrocitele, care circulă în sânge, au o vârstă diferită şi la caracterizarea glucozei legate cu ele se utilizează perioada lor de semiviaţă (60 de zile). Există cel puţin 3 variante diferite a hemoglobinelor glicozilate: HbA1a, HbA1b, HbA1c, însă, ultima variantă predomină şi reflectă o corelaţie mai corectă cu nivelul glicemiei şi gravitatea diabetului zaharat. Rezultatele evaluării hemoglobinei glicozilate se apreciază în felul următor:

  • 4-6% reflectă o compensare optimală a diabetului zaharat pe parcursul ultimelor 1-2 luni,
  • 6,2-7,5% – nivelul satisfăcător de compensare,
  • peste 7,5% – gradul nesatisfăcător de compensare.  

Spre deosebire de glicemie nivelul hemoglobinei glicozilate nu depinde de efortul fizic, administrarea medicamentelor şi emoţiile pacientului.

Corelaţie între glicemie şi nivelul hemoglobinei glicozilate

Nivelul hemoglobinei glicozilate

Glicemia

mmol/l

mg/dl

4,0

2,6

50

5,0

4,7

80

6,0

6,3

115

7,0

8,2

150

8,0

10,0

180

9,0

11,9

215

10,0

13,7

250

11,0

15,6

280

12,0

17,4

315

13,0

19,3

350

14,0

21,1

380

 

Testul de toleranţă la glucoză pe cale orală

Dinamica modificărilor glicemiei în sângele pacienţilor după efectuarea testului de toleranţă la glucoză dupa incarcare cu glucoza pe cale orala – testul de toleranta la glucoza – este cea mai informativa metoda de evaluare a diabetului zaharat.Testul de toleranţă la glucoză pe cale orală trebuie să fie efectuat la pacienţii cu glicemia a jeun de la 6,1 până la 7,0 mmol/l, precum şi la persoanele cu  riscul sporit de dezvoltare a diabetului zaharat (diabetul zaharat la rudele apropiate, naşterea fătului mare, dereglările toleranţei la glucoză în antecedente, obezitatea, hipertensiunea arterială). Pacientul trebuie să fie la dietă cu cel puţin 125 g de carbohidrați pe zi timp de 3 zile înainte de efectuare a testului. Testul se efectuează peste 10-14 ore după ultima priză de mâncare, dimineaţa. Se evaluează glicemia pe nemâncate, apoi pacientul consumă 75 g de glucoză dizolvată în 200 ml de apă, iar copii – 1,75 g de glucoză pe 1 kg de masă corporală, dar nu mai mult de 75 g de glucoză. Repetat glicemia se testează peste 120 de minute şi se cercetează probele pentru concentraţia glucozei (vezi interpretarea rezultatelor testului în continuare).

 

Examinarea urinei pentru glucozuria

La pacienţii sănătoşi glucoza, care se filtrează în urina primară, practic complet este absorbită în tubulii renali şi nu se determină prin metodele obişnuite. În caz de glicemie, care întrece pragul glucozuriei (8,88-9,99 mmol/l) o parte din glucoză rămâne în urină şi se dezvoltă glucozurie. Glucozuria se determină în anumite circumstanţe: glicemia severă sau în caz de reducere a pragului de dezvoltare a glucozuriei (ex. în diabetul renal). La pacienţii cu diabet zaharat, evaluarea glucozuriei se efectuează în scopul evaluării eficacităţii tratamentului administrat, precum şi în calitate de criteriu suplimentar al compensării diabetului zaharat:

  • La pacienţii cu diabet zaharat de tip I se permite pierderea cu urină a 20-30 gr de glucoză timp de 24 de ore;
  • Diabetul zaharat de tip II se consideră compensat, atunci, când este realizată alglucozuria.

Determinarea glucozei în urină de obicei nu se utilizează pentru diagnosticarea diabetului zaharat, mai ales la persoanele vârstnice, la care pragul dezvoltării glucozuriei poate fi peste 16,6 mmol/l.

 

Autoanticorpi

Actualmente diabetul zaharat insulindependent este considerat o boală autoimună, care se dezvoltă în rezultatul distrucţiei celulelor β pancreatice. Inductorii procesului autoimun includ: virusul Coxsakie, parotidita epidemică, encefalomielita, rubeola etc. Determinarea anticorpilor către antigenii celulelor insulari are o valoare prognostică înaltă în evaluarea pacienţilor cu diabetul zaharat de tip I. Aceşti anticorpi apar cu 1-8 ani înainte de manifestare clinică a diabetului zaharat. Depistarea lor permite diagnosticarea stării prediabetice, selectarea dietei şi efectuarea imunocorecţiei. Administrarea acestei terapii este importantă în ameliorarea deficitului de insulină şi manifestării ei clinice sub formă de hiperglicemie. Aceste acuze se dezvoltă în urma distrucţiei a 80-90% de β-celule pancreatice. După debutul manifestărilor clinice, rolul imunocorecţiei este limitat. Nivelul înalt al autoanticorpilor este diagnosticat iniţial, iar în continuare el se micşorează progresiv pe parcursul mai multor ani cu dispariţie completă în final. Tratamentul imunosupresiv al diabetului zaharat de tip I de asemenea reduce nivelul anticorpilor.

 

Anticorpii către insulină

Anticorpii către insulină sunt de tipul IgG. Nivelul anticorpilor poate fi ridicat la 35-40% din pacienţi cu diabet zaharat de tip I diagnosticat prima oară şi la aproape 100% din copii timp de 5 ani după apariția diabetului de tip I. Anticorpii către insulină apar ca răspuns la hiperinsulinemie, care se dezvoltă în debutul maladiei. Astfel, determinarea anticorpilor către insulină poate fi utilizată în diagnosticarea diabetului zaharat în stadiile iniţiale, în evaluarea formelor lui paucisimptomatice şi atipice (sensibilitatea – 40-95%, specificitatea – 99%). Peste 15 ani de la debutul maladiei, anticorpii se determină numai la 20% din pacienţi.

Insulinoterapia de durată de obicei duce la creşterea nivelului anticorpilor circulante către insulină. Aceşti anticorpi reprezintă cauza primară a insulinorezistenţei. În acelaşi timp, nu totdeauna există o corelaţie directă  între concentraţia anticorpilor şi gradul de rezistenţă la insulină. Anticorpii se determină inclusiv la pacienţii care au primit tratament cu preparate antidiabetice (bucarban, glibenclamidă). Determinarea nivelului anticorpilor poate fi utilizată în evaluarea riscului dezvoltării diabetului zaharat timp de 5 ani la rudele de gradul I. În caz de testare pozitivă cu realizarea plafonului de 20 UA riscul creşte de 8 ori şi atinge 37%, iar în caz de prezenţa şi anticorpilor către antigenii celulelor insulari riscul dezvoltării diabetului zaharat atinge 50%.

Antigenul-ţinta principală pentru anticorpi, care este legat cu dezvoltarea diabetului zaharat insulindependent, reprezintă decarboxilaza acidului glutaminic – enzima membranoasă a celulelor β-pancreatice. Anticorpii către decarboxilaza acidului glutaminic (anti-GAD) este un marcher foarte informativ în diagnosticarea stărilor prediabetice, precum şi în depistarea pacienţilor cu un risc extrem de mare a dezvoltării diabetului zaharat de tip I (sensibilitatea – 70%, specificitatea – 99%). Nivelul sporit al anticorpilor anti-GAD se determină la pacienţii cu 7-14 ani înainte de manifestarea clinică a maladiei. Cu timpul, nivelul anti-GAD se micşorează şi peste mai mulţi ani aceşti anticorpi se determină numai la 20% din pacienţi. Anti-GAD sunt determinate la 60-80% din pacienţi cu diabet zaharat de tip I, iar depistarea lor la pacienţii cu diabetul zaharat de tip II indică prezenţa mecanismelor autoimune în patogeneza maladiei şi solicită imunocorecţie consecutivă.

 

Criteriile diagnosticului pozitiv al diabetului zaharat

Diagnosticul diabetului zaharat poate fi stabilit la prezenţa unui din următoarele criterii:

  • Manifestările clinice ale DZ (poliuria, polidipsia, pierdere ponderală inexplicabilă) şi o hiperglicemie ocazional depistată ≥11,1 mmol/l (≥200 mg%).
  • Glicemia a jeun (ultimul consum de mâncare peste 8 ore în urmă) – ≥ 7,1 mmol/l (≥126 mg%).
  • Peste 2 ori dupa o incarcare cu zahar per os (75 mg de glucoza) – ≥11,1 mmol/l (≥200 mg%).

 

 

Criteriile diagnostice ale diabetului zaharat şi altor cauze de hiperglicemie

Categoria

Concentraţia glucozei, mmol/l

Sânge

Plasma

venoasă

capilară

venoasă

capilară

Diabetul zaharat:

a jeun şi/ sau peste 120 de minute după administrarea glucozei

 

>6,1

>10,0

 

>6,1

>11,1

 

>7,0

>11,1

 

>7,0

>12,2

Dereglările toleranţei la glucoză:

a jeun şi peste 120 de minute după administrarea glucozei

 

<6,1

6,7 – 10,0

 

<6,1

7,8 – 11,1

 

<7,0

7,8 – 11,1

 

<7,0

8,9 – 12,2

Dereglările glicemiei a jeun:

a jeun şi peste 120 de minute după administrarea glucozei

 

5,6 – 6,1

<6,7

 

5,6 – 6,1

<7,8

 

6,1 – 7,0

<7,8

 

6,1 – 7,0

<8,9

 

Pentru diagnosticarea diabetului zaharat, OMS recomandă utilizarea glicemiei determinate numai la nivelul plasmei venoase:

  • Valorile normale ale glicemiei la nivelul plasmei venoase a jeun constituie 6,1 mmol/l (<110 mg%);
  • Valorile glicemiei a jeun de la 6,1 mmol/l (≥110 mg%) până la < 7,0 mmol/l (<128 mg%) se definesc ca dereglările glicemiei a jeun (pe nemâncate);
  • Nivelul glicemiei a jeun > 7 mmol/l (>128 mg%) se apreciază ca diagnosticul preventiv al diabetului zaharat, care trebuie să fie confirmat conform criteriilor sus-prezentate.